中西醫結合診治惡性腸梗阻*

王傳博，孫 彤，陳振東

(安徽醫科大學第二附屬醫院，安徽 合肥230601)

腸梗阻是指腸內容物在腸道中通過受阻，其病因從20 世紀80 年代至今已經發生了很大的變化，80 年代前以嵌頓疝為主，現則以腸粘連和腸道腫瘤為主［1］。惡性腸梗阻是指原發性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見并發癥。

1 現代醫學對惡性腸梗阻的認識

惡性腸梗阻最常見于胃腸道惡性腫瘤，如胃癌(30%～40%)和結直腸癌(10%～28%)，其次為卵巢癌(5.5%～51%)。腹部腫瘤的手術特點是術中要進行廣泛的較多臟器切除和淋巴結清除，腹腔內組織游離范圍較大，術后極易引起腸管粘連而出現腸道梗阻。胃腸道腫瘤術后，特別是進展期腫瘤術后極易出現腫瘤復發，復發時往往以胃腸道梗阻為首發癥狀。徐鐵崢［2］對消化道惡性腫瘤術后腸梗阻104 例回顧性分析發現，惡性腫瘤復發致術后發生腸梗阻者占59.7%，良性占40.3%。惡性腸梗阻大多緩慢發病，常為不全性腸梗阻，常見癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便排氣消失等。初始癥狀通常為間歇出現可自發緩解的腹痛、惡心、嘔吐和腹脹，癥狀發作時通常仍有排便或排氣;癥狀隨病情進展而逐漸惡化為持續性;癥狀與腸梗阻部位及程度相關。X 線腹部平片是診斷腸梗阻的常用檢查方法，可以顯示腸梗阻的一些征象，如腸腔脹氣擴大、腸內液氣平面。在有條件的情況下，腹部CT 掃描可作為腸梗阻影像學診斷的首選方法，可評估腸梗阻部位及程度，還可評估腫瘤病變范圍，為決定進一步治療方案提供依據。

惡性腸梗阻診斷要點包括:①惡性腫瘤病史;②既往未行或曾行腹部手術、放療或腹腔內灌注藥物治療;③間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便;④腹部體格檢查可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失;⑤腹部CT 或X 線腹部平片可見腸腔明顯擴張和多個液平面。惡性腸梗阻因梗阻部位的不同，其癥狀類型和嚴重程度亦不同，且多呈逐漸加重趨勢。持續性腹痛是最常見的癥狀，幾乎90%的患者出現該癥狀，此外，惡心嘔吐與腹脹的發生率亦較高。惡性腸梗阻治療的目的主要是緩解癥狀，包括減輕惡心嘔吐，允許經口飲食，減輕疼痛，使患者回到既定的治療方案中。

2 中醫學對腸梗阻的認識

該病屬中醫學“腹痛”、“腸結”、“積聚”范疇，為中醫六腑急癥。《諸病源候論》曰:“凡脾胃不足，虛弱失調之人，多有積聚之病。”《醫宗必讀》云:“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”六腑以通為順，傳化水谷，瀉而不藏，實而不能滿，而腫瘤患者癌毒內盛，久病脾腎虧虛，水液無以運化，內停形成痰濕，阻滯氣機，胃失和降，脾失升清，腑氣不通，氣滯血瘀，濕毒瘀血阻滯于腸道，壅塞不通，不通則痛，發為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥。現臨床多基于張子和《儒門事親》的“下”法思想，以通腑瀉下、解毒消瘀為法，應用中藥保留灌腸治療多能取得較好療效。

3 病案舉例

患者，女，72 歲，2010 年10 月27 日初診。主訴:胃癌術后伴納差乏力八個月余，腹脹痛1 周。患者于2009 年12 月份出現上腹部不適，進食減少。2010 年1 月行胃鏡檢查示胃竇部低分化腺癌，2010 年2 月行胃癌根治術，術后檢查示胃竇大彎側潰瘍型低分化腺癌，胃大彎查及淋巴結4 枚均見癌轉移，胃小彎查及淋巴結4 枚見1 枚癌轉移，胃底切緣及十二指腸切緣未見癌累及。手術后于2010 年3 月行同步放、化療，上腹部前、左、右側三野50GY/25f，同步DF 方案化療6 次。2010 年6 月行DDP 20 mg/d、5-FU 0.5 g/d，連用1～5 d 輔助化療1 周期。手術及放、化療后患者反復出現乏力納差，時有腹痛。患者入院前1 周，出現腹脹痛，無嘔吐，未有肛門停止排氣排便，但大便排出費力，外院靜滴抗生素無改善。患者1957 年闌尾切除史，1960 年扁桃體切除史，1973 年卵巢無性細胞瘤手術史，術后進行了放療(具體不詳)，1994 年行膽囊切除術，2010 年2 月行胃癌根治術，有冠心病病史二十余年、腦梗死病史一年余。有青霉素過敏史。體格檢查:體溫36.0 ℃，BP 100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，少神，形體消瘦，貧血貌，淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音低，無干濕性啰音，心率76 次/min，律齊。腹軟，無胃型、腸型，上腹部可見兩條長約10 cm 陳舊性手術疤痕，下腹部可見長約5 cm 陳舊性手術疤痕，左下腹有輕微壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未及，移動性濁音(－)，腸鳴音稍減弱，3～4 次/min，雙下肢不腫，NS(－)。輔助檢查:血常規示:WBC 3.90 ×109L－1，N 81.2%，RBC 2.5 ×1012L－1，HGB 70 g/L。肝功能電解質示:TP 51.1 g/L，ALB 26.2 g/L，GLB 24.9 g/L，K 3. 45 mmoL/L。腫瘤標志示:CEA 0.67 ng/mL，CA19-9 41.16 g/L。心電圖示T 波變化。肝膽盆腔B 超示:腹盆腔積液。腹部平片考慮低位腸梗阻。入院2 月前腹部CT 未發現明顯占位。西醫診斷:①惡性腸梗阻;②胃癌術后;③卵巢癌術后;④冠心病;⑤腦梗死后遺癥期;⑥貧血;⑦低蛋白血癥。中醫診斷:腹痛，證屬氣滯血瘀。治療予以禁食、胃腸減壓、口服石蠟油、芬太尼貼止痛、輸去白紅細胞、人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳、復合維生素、補液補鉀、生長抑素奧曲肽皮下注射、硝酸甘油片含服、舒普深抗感染、中藥大承氣湯灌腸等對癥處理。治療依據中醫學“不通則痛”，給予中藥大承氣湯以瀉下通腸，藥物組成:大黃15 g，芒硝15 g，厚樸15 g，枳實15 g。煎汁100 mL，灌腸，1 d 1 次。西醫給予石蠟油10 mL，3 次/d;芬太尼透皮貼劑2.5 mg，貼用，1 次/72 h;奧曲肽0.1 mg，皮下注射，3 次/d;去白紅細胞2 U，靜脈滴注，隔天1 次，3 次/d;人血白蛋白5.0 g，靜脈滴注，隔天1 次，3 次/d;頭孢哌酮舒巴坦2.0 g，靜脈滴注，2 次/d;并進行糾正電解質紊亂、補液等對癥處理。積極治療3 周后，患者腹脹痛明顯改善，偶有嘔吐，量較少，試進少許流質，中藥灌腸后可排出大便。貧血及低蛋白血癥得到糾正，血鉀正常范圍。生活質量較前提高。

按 本例患者有多次腹部手術及放療史，最后1 次手術時發現存在廣泛腸粘連，后經常出現腹痛，多考慮為腸粘連予以抗感染等對癥處理多能改善。此次入院患者主要表現為腹脹痛，但未有嘔吐，亦未有肛門停止排氣排便，腹部也未有梗阻典型體征，但未輕易排除腸梗阻，予以腹部平片檢查后結合患者病史支持診斷為惡性腸梗阻。明確診斷后給予了禁食、胃腸減壓、口服石蠟油、奧曲肽、中藥大承氣湯灌腸等積極地治療，但插入胃管患者感到鼻咽部不適，不足24 h 即拔除。對于惡性腸梗阻的治療，研究表明［3］生長抑素類似物奧曲肽抑制胃腸腺體的分泌作用明顯強于抗膽堿類藥物。奧曲肽可抑制胰腺和胃腸道內、外分泌，抑制多種胃腸道激素釋放，從而通過減少胃腸道分泌而調節胃腸道功能，降低腸道運動，減少膽道分泌，降低內臟血流以及增加腸壁對水和電解質的吸收，最終有效緩解惡性腸梗阻的腹脹痛、惡心、嘔吐癥狀。中醫藥在保守治療腸梗阻中發揮了重要作用，中醫理論認為，腸梗阻屬于“腹痛”、“腸結”、“積聚”范疇，為臟腑氣機運行不暢、瘀血阻滯、腸道壅塞不通所致。臨床上中醫藥治療主要方法是調理臟腑氣機，瀉熱通下，活血化瘀，軟堅散結。目前，大承氣湯和大陷胸湯已成為治療腸梗阻的主方［4］，大承氣湯源于張仲景的《傷寒雜病論》，為治療陽明腑實證主方。方中生大黃通里攻下，推陳出新，去瘀消瘤。現代藥理研究［5］發現，大黃對炎性因子和補體有拮抗作用，能抑制炎性介質的釋放，防止腸道細菌易位，調節免疫;芒硝具有瀉熱軟堅、瀉下通便作用，與生大黃相伍，瀉熱除積;厚樸、枳實行氣除滿，協助硝、黃蕩滌積滯，對細菌的內毒素有滅活作用。左明煥等［6］使用復方大承氣湯保留灌腸及常規禁食、胃腸減壓、營養支持、抗感染治療總有效率81.6%，可顯著提高患者生活質量。

4 小 結

隨著腫瘤發病率的逐年上升，由此而引起的惡性腸梗阻必然會越來越多，對于常規手術無法解除梗阻及去除病因的惡性腸梗阻，患者不僅要承受嘔吐、腹痛、腹脹、無法進食等病痛的折磨，而且還要承受精神痛苦。大量臨床研究表明中西醫結合方法可有效緩解患者癥狀，改善患者的生活質量，在惡性腸梗阻治療中具有重要意義。

［1］敖金文. 腸梗阻866 例病因探討［J］. 臨床外科雜志，2002，8(10):68－69.

［2］徐鐵崢. 消化道惡性腫瘤術后腸梗阻104 例臨床分析［J］.中國中西醫結合外科雜志，2008，14(3):211－212.

［3］王育紅，劉剛，陳學東.生長抑素在惡性腸梗阻非手術治療中的應用［J］. 中國新藥雜志，2009，18(16):1525－1527.

［4］陳茂惠，殷發林. 中西醫結合治療術后早期炎性腸梗阻的體會［J］.中國中西醫結合急救雜志，2003，1(1):8.

［5］彭淑梅，王淑珍，趙建平.大黃對全身反應綜合征患兒炎性因子和補體的影響和意義［J］.中國中西醫結合雜志，2002，22(4):264.

［6］左明煥，李泉旺，孫韜，等. 中藥灌腸治療癌性腸梗阻76例臨床觀察［J］.中華中醫藥雜志，2007，22(9):654－655.