隨師心得（一）

方 翔 指導(dǎo)：陳家禮

（山西中醫(yī)學(xué)院，太原030001）

學(xué)生有幸跟隨山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院全國名老中醫(yī)陳家禮老師學(xué)習(xí)。尊師臨證無數(shù)，屢見奇效，對疑難雜病的診治多立竿見影。其妙手回春之術(shù)，總讓學(xué)生回味無窮。

患者，女，13歲，2010年12月3日初診。自訴發(fā)熱不退2個(gè)月。患者于3個(gè)月前高熱，無明顯誘因，到西醫(yī)院進(jìn)行治療，高熱速退，但之后天天發(fā)熱，服抗病毒、退燒、消炎等藥效果不佳進(jìn)而住院治療。經(jīng)過一系列系統(tǒng)檢查、骨髓穿刺、CT等均未見明顯異常。患者家屬?zèng)Q定求助中醫(yī)診治。予銀翹散及清心利小便之法等均未果，之后擇醫(yī)于此。刻下，患者體瘦，神疲乏力，發(fā)熱38℃～39℃，朝重暮輕，自覺頭痛，巔頂處明顯，納食尚好，夜寐佳，大便每日一行但質(zhì)干排出不暢，小便正常，苔薄白質(zhì)淡，脈細(xì)數(shù)。診斷為冬溫，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，少陽樞機(jī)不利郁而發(fā)熱。治宜和解少陽，清利濕熱，宣暢氣機(jī)。方宗：三仁湯、小柴胡湯、升降散、溫膽湯加減。處方：柴胡10g，黃芩10g，姜半夏10g，杏仁10g，生薏苡仁30g，白豆蔻10g，川厚樸花9g，陳皮10g，云苓15g，通草2g，淡豆豉10g，晚蠶沙（包）12g，大黃（后下）4g，蟬蛻3g，僵蠶10g，青蒿15g，姜竹茹6g，焦三仙各15g，白蒺藜10g，生甘草6g。以生姜3片、大棗3個(gè)為引。5劑，日1劑早晚分服。

12月8日二診：患者自訴療效不明顯，早上發(fā)熱38．5℃頭痛未減，大便偏干。方宗：柴桂湯、補(bǔ)中益氣湯、四君子湯加減。治宜和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)中益氣而宣發(fā)郁熱，待觀其效。處方：柴胡10g，黃芩10g，姜半夏10g，桂枝9g，白芍9g，黃芪15g，白術(shù)12g，黨參12g，陳皮10g，白蒺藜10g，云苓15g，炙升麻5g，當(dāng)歸身9g，蔓荊子10g，青蒿10g，焦三仙各15g，桔梗10g，淡豆豉10g，炙甘草6g。以生姜3片、大棗3個(gè)為引。5劑，并囑多飲熱水，忌油膩生冷不易消化之品。

12月13日三診：藥后精神好轉(zhuǎn)，隔一日而發(fā)熱，最高38．3℃，時(shí)感腹痛，大便偏干，每日一行，苔白膩質(zhì)淡，脈沉細(xì)數(shù)。上方加蒼術(shù)12g，知母6g，黃芪改20g，黨參改15g，續(xù)服4劑。

12月17日四診：患者自訴發(fā)熱3天但溫度不高，37．8℃，大便偏干，時(shí)作咳嗽咽痛，腹痛，苔薄白質(zhì)淡，脈沉細(xì)。柴胡10g，黃芩10g，姜半夏10g，白術(shù)12g，黨參15g，云苓15g，陳皮10g，升麻6g，蘇子12g，杏仁10g，桔梗10g，炒萊菔子30g，白蒺藜10g，青蒿10g，桑白皮10g，淡豆豉10g，炙甘草6g。3劑

12月20日五診：藥后患者訴隔3日發(fā)熱1次，時(shí)間短，喝水自退，自覺眼睛干澀，牙齦出血，偶爾咳嗽。柴胡10g，黃芩10g，姜半夏10g，白術(shù)12g，黨參15g，云苓15g，陳皮10g，升麻3g，杏仁10g，桔梗10g，知母9g，青蒿10g，焦三仙各15g，白蒺藜10g，淡豆豉10g，黃芪12g，炒萊菔子30g，生薏苡仁20g，炙甘草6g。以生姜3片、大棗3個(gè)為引。5劑

12月27日六診：患者訴基本不發(fā)熱，正常體溫，病癥悉平，精神增加，無不適感，大便正常，脈象平。上方去杏仁、桔梗、青蒿、知母、炒萊菔子、生薏苡仁、白蒺藜，加當(dāng)歸9g，廣木香5g，砂仁（后下）5g，山藥15g。5劑續(xù)服以善后，扶助正氣。之后隨訪至今病癥未再復(fù)發(fā)。

此病證病機(jī)復(fù)雜，屬疑難雜癥，患者持續(xù)發(fā)熱晝重夜輕且有規(guī)律性，伴頭痛，眉額巔頂為甚，正和少陽、厥陰經(jīng)相為表里，少陽病發(fā)作有時(shí)。兩經(jīng)經(jīng)氣郁滯而發(fā)熱，不通則痛。之后表證出現(xiàn)即透邪外出，郁熱而發(fā)，邪有歸路。

初診治用和解少陽、清利濕熱以宣暢氣機(jī)，然效不佳，考慮其朝重暮輕為陽氣不足之征象，易甘溫除熱之法，和解少陽兼表里之熱俱清。方中柴胡、黃芩疏泄少陽郁熱；黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸扶正祛邪，養(yǎng)血和營；桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，邪正兼顧；陳皮、升麻、桔梗理氣升陽，引藥上行，亦使諸藥補(bǔ)而不滯；蔓荊子疏散風(fēng)熱，清利頭目，與白芍、甘草共緩急止痛；加白蒺藜平肝祛風(fēng)，消肝經(jīng)風(fēng)熱上擾；淡豆豉宣發(fā)郁熱，透邪外散，與青蒿并清伏熱；蘇子、桑白皮、杏仁使肺氣宣肅有秩，清熱止咳下氣；薏苡仁、云苓淡滲利濕；加知母清熱瀉火，潤燥又有潤腸通便之功；生姜、大棗、焦三仙固護(hù)胃氣，炙甘草調(diào)和諸藥。眾藥相伍各司其職，祛邪不傷正，扶正不留邪，運(yùn)用精當(dāng)巧妙更現(xiàn)藥中病機(jī)，雖難癥亦獲效甚捷！

末診以固護(hù)藥效調(diào)補(bǔ)氣血、補(bǔ)益脾胃后天之本為主。臨證應(yīng)守其發(fā)而不拘其藥，治病必求于本，扶正祛邪，諸癥悉除。