陳意教授治療急慢性肝炎用藥特色

陳 珺

浙江省中醫院（浙江杭州310000）

肝炎是指由肝炎病毒持續感染引起的肝慢性炎癥壞死性疾病。我國是肝炎高發國家，尤其是乙型病毒性肝炎，據統計，我國乙型肝炎病毒攜帶者約有1.2億人，慢性乙型肝炎患者3000萬人，其中 10%～20%可發展為肝硬化。1%～5%可演變為肝癌[1]。每年約有100萬人死于乙肝病毒感染相關疾病[2]。中醫學中雖無“肝炎”之名，但與之相關的文獻及治療經驗非常豐富。陳意教授是全國第4批老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，浙江省名中醫，浙江省中醫研究院副院長，浙江省中醫院中醫內科主任，浙江中醫藥大學中醫內科教研室主任。陳師在其近半個世紀的臨床過程中，對急慢性肝炎的治療形成了獨藥特色。筆者有幸師從陳意教授，親聆教誨，對其學術經驗及有所記錄。今總結陳師治療急慢性肝炎的用藥特色，以饗同道。

1 多用疏肝理氣藥

肝主疏泄，五行屬木，性喜條達，木宜舒展，只有肝氣得舒，方能脾運得健，血氣乃行。此之為“土得木而達”、“氣化濕亦行也”；所以陳師在祛濕劑中常配用柴胡、枳殼、香附、川楝子等，且疏肝理氣藥多具有疏肝理氣止痛的功效，臨床使用能明顯減輕肝炎患者肝區脹痛的癥狀。

2 善用苦溫燥濕藥

肝炎多從濕熱辨治，故苦寒清燥藥不可或缺，然苦寒亦能傷脾敗胃，臨床不乏見肝炎患者一味使用苦寒清燥藥后出現惡心、嘔吐之癥，陳師提出組方時不要忘記用苦溫燥濕藥，陳師說：“濕為陰邪，非溫不化?！睙嵋浊宥鴿耠y化；一味清熱利濕不可盡驅其邪，然苦溫與苦寒并用可揚其長而避其短，苦溫苦寒相加燥濕之力增強，同時苦溫藥可制寒，使苦寒藥恰能發揮清熱的功效，而避免其傷脾礙胃之弊；而苦寒藥能制溫，使其無助熱之嫌。故陳師在方中常加用姜半夏、厚樸、藿香、佩蘭，濕邪重者亦可用蒼術。

3 巧用活血化瘀藥

肝炎患者，尤其是慢性活動期的患者，多訴有肝區作脹刺痛，甚者脅肋下或見癥塊，舌質暗，脈象沉澀，且臨床實驗室檢查丙氨酸氨基轉移酶持續偏高。陳師認為脹者氣滯也，痛者血瘀也，久病入絡，氣血瘀阻也。瘀結停滯，積久不散，漸成癥塊。所以組方時要適時加入活血祛瘀藥。同時肝為體陰而用陽之臟，故陳師提醒宜選用藥性清靈的活血祛瘀藥，如丹參、郁金、牡丹皮、赤芍、虎杖、益母草等。

4 合用柔肝養陰藥

肝炎系慢性疾病，病久，內熱可耗傷肝陰，或久病體虛，精血虧損，不能濡潤滋養肝脈，且理氣、苦溫、苦寒滲濕藥長期使用皆能傷肝陰、劫陰液，尤其在肝炎恢復期，患者多有脅肋隱痛抽縶，悠悠不休，遇勞加重，口干，心中煩熱之癥。所以治療時宜及時投以柔肝養陰之藥，陳師習慣加用旱蓮草、女貞子、生地黃、當歸、麥冬等養陰柔肝藥。

5 慎用甘溫益氣藥

肝炎患者尤其是慢性肝炎患者因肝氣橫逆，脾失健運，或有脾虛表現，雖臨床有“甘溫益氣健脾”之說，但陳師認為“濕熱”貫穿肝炎疾病之始終，甘者能助濕滿中、益氣化熱；溫者可增熱勢，故用甘溫益氣藥，可能脾濕未減，濕熱反增，尤其在疾病早期使用，可致肝炎患者病情遷延難愈，甚至可使病情加重反復，宜謹慎也。

6 勿用滋膩峻補藥

肝炎患者以“濕熱”為病機根本，故陳師認為患者主述乏力、體倦乃中焦濕熱未去也，若用人參、肉桂等大辛大熱、大溫大補之藥，則熱可成火，火釀成毒，若火毒之勢成，則后果不堪；若用熟地黃、阿膠等陰柔滋膩厚味之品則濕濁黏滯，疾病纏綿難愈。陳師告戒即使在肝炎恢復期亦不可濫用峻補藥，若患者臨床癥狀消失，病情穩定可以香砂六君丸善其后，以固護脾本。

7 病案舉例

秦某，男性，37歲，2009年01月5日初診。患者乙型肝炎病史5年，歷次體檢提示乙肝小三陽。1月前，患者勞累后出現低熱、乏力、目睛黃染，曾在當地人民醫院住院，診斷為慢性乙型肝炎活動期，予對癥治療后出院，出院時查肝功示丙氨酸氨基轉移酶 78IU/L，總膽紅素 57μmol/L，直接膽紅素 32μmol/L，間接膽紅素27μmol/L；主述口干，口苦，脘腹脹滿，胃納不馨，大便溏泄，身疲肢酸，舌紅苔黃而薄膩，舌邊有齒痕，脈弦細。陳師認為其病機主要為濕熱阻于中焦，故擬方不換金正氣散合柴胡疏肝散加減：蒼術 12g，川樸 12g，陳皮 12g，姜半夏 12g，藿香 12g，甘草 6g，柴胡 12g，郁金 12g，香附 12g，枳殼 12g，廣金錢草 30g，車前子 30g，蒲公英30g，佛手12g，砂仁6g。共服14劑。囑其忌食辛辣、酸收、厚膩等食物，多休息。2009年1月19日二診，口干口苦已無，胃納漸馨，脘腹脹滿明顯減輕，大便成形，但有脅肋隱痛時作，舌質紅，苔薄黃根略膩，邊有瘀痕，脈弦細。陳師認為濕熱大勢已去，應以疏肝柔肝健脾為要，予方：柴胡12g，郁金12g，香附 12g，白芍18g，枳殼 12g，廣金錢草 30g，虎杖 15g，蒲公英 30g，佛手 12g，丹參 15g，當歸 12g，六神曲 12g，茯苓 12g，炒白術 12g，甘草 6g。 20劑。三診時，患者未至，由家人代為述諸癥皆平，胃納香，二便正常，血肝功能檢查，已在正常范圍之內，以原方去廣金錢草，加黨參12g，以守效，同時囑其生活規律，節制飲食，以善其后。

按：“肝者，將軍之官”。肝主疏泄，肝為剛臟，乃風木之臟，最忌熱邪燔灼，邪毒內侵，濕熱之邪蘊郁于肝，將軍之官失其舒展升發之性，致樞機不利，同時脾為中土，喜燥而惡濕，濕為陰邪，易損陽氣，濕邪羈留，困遏脾陽，脾運失健，同時木郁克土，更使脾失升清降濁之能也，故肝病患者多肝脾同病，治療首先權衡標本緩急，當以疏肝清利濕熱為要，首診方中以不換金正氣散合金錢草等，苦溫苦寒相配清體內濕熱，同時不忘疏肝理氣，立方譴藥以清配疏，使濕熱得去，肝氣疏通，脾氣得復。再診，陳師根據“氣行則血行，氣滯則血滯”，“久病則氣虛，久病則血瘀”的理論，適時加以活血化瘀，柔肝養陰之品，鞏固期更加健脾益氣之藥，以達氣血同治，肝脾同治，虛實兼顧的治療目的，使肝脾臟腑功能暢達，陰平陽秘，元氣生生不息。

現代醫學認為，肝炎是由不同的肝炎病毒感染所致，陳師從中醫辨證施治、整體觀念、四診合參的精髓出發，認為濕熱是導致該病的主因，且貫穿疾病始終。該類患者多飲食不節，恣食生冷、肥甘厚膩，以致脾陽不振或脾氣虛損，失其健運之職，不能為胃行其津液，而致水液不化，聚而成濕。故清熱利濕為治療肝炎的常法，但陳師認為不可一味使用清熱利濕之品。同時，肝炎是慢性疾病，病程長，難以速愈，治療中需分步驟耐心治療，不可操之過急。（作者系上海中醫院大學在職博士生）

[1]于冰華.慢乙肝的抗病毒治療[J].中國社區醫生，2004，22（6）：8-9.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].11 版.北京人民衛生出版社，2001：310-323.