自動痔瘡套扎術治療肛腸疾病398例

杜再坪

重慶市中醫院（重慶400021）

筆者近年應用自動痔瘡套扎術（RPH）治療肛腸疾病398例取得滿意效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察對象398例系2010年6月-2011年2月重慶市中醫院肛腸科住院病例，其中男性216例，女性182例；年齡21～86歲，平均48.60歲；混合痔298例，單純內痔61例，直腸粘膜內脫垂32例，直腸前突伴黏膜內脫垂7例。

1.2 治療方法 RPH不直接套扎痔瘡，套扎在齒線以上2cm甚至更高（位于齒線上方3～4cm），即痔塊基底部或痔上黏膜，如果痔塊較大超過齒線上方2cm，也可套住部分痔核根部組織。直腸粘膜內脫垂與直腸前突伴黏膜內脫垂采用串聯式套扎法或者倒三角套扎法。前者即在痔塊基底部套扎一個點，在其正上方再套扎一個點；后者即是在痔塊基底部套扎一個點，在其上方成等腰三角形再套扎兩個點。套扎點一般選擇KC位6～7、11～12、3點也可根據痔塊具體位置而定。術后大出血者4例（均出現在膠圈脫落，創面修復期），出血量在150～400mL不等，在肛鏡下重新套扎止血或“8”字縫扎止血。術后疼痛者均與外痔切除有關，多在1～2d內減輕或消失，一般不需特殊處理。術后墜脹者與RPH套扎、外痔切除伴肛緣水腫等有關，隨著膠圈脫落創面修復、肛緣水腫吸收而逐漸消失。術后排尿困難者予冷、熱敷或導尿解決。

1.3 療效標準 痊愈：自覺癥狀消失，便時肛門無包快脫出，肛門鏡下見痔核全部萎縮，合并的外痔亦萎縮或消失。顯效：自覺癥狀消失，便時肛門無包快脫出，肛門鏡下見痔核大部分萎縮，小部分殘存，合并的外痔無明顯凸起。好轉：自覺癥狀基本消失，便時無明顯脫出，肛門鏡下見痔核無明顯萎縮，合并的外痔僅有輕度萎縮。無效：治療后病變同治療前。

2 結 果

398例經治療，治愈384例，顯效11例，好轉3例，全部有效。

3 討 論

RPH是對傳統套扎技術的革新，膠圈可以連發（無需反復安裝），套扎技術完全自動化，單人即可完成操作，耗時僅5～10min，還改變了傳統的單純“痔核基底套扎法”，創造了“痔上黏膜套扎法”，并將痔上黏膜套扎法與痔核基地套扎法有機地進行結合，發明了“串連式套扎法”和“倒三角套扎法”。這種新式套扎法兼顧了“血流淤滯”和“肛墊下移”兩種痔瘡發病機制，不僅療效大大提高，而且痛苦輕微，并發癥少。本組患者全部有效，并發癥少；術后大出血4例，均出現在膠圈脫落、創面修復期，出血量150～400mL不等；術后疼痛60例均與外痔切除有關，多在1～2d內減輕或消失，一般不需特殊處理；術后墜脹80例，與RPH套扎、外痔切除伴肛緣水腫有關，隨著膠圈脫落創面修復、肛緣水腫吸收而消失；術后排尿困難16例，予冷、熱敷或導尿即解決。

RPH治療后可能引起出血及并發癥的原因，大致可以歸納如下。（1）膠圈質量問題。（2）醫師操作技術水平有待提高，如套扎位置過低、套扎組織太少、套扎時發生摩擦、牽扯致膠圈移位、相鄰套扎點離得太近等都是導致術后膠圈過早脫落和出血的重要原因；（3）直接套扎在痔核上也容易引起出血。RPH要求套在齒線上2cm和更高的位置（包括痔塊基底套扎法、痔上黏膜套扎法、聯合套扎法）但部分醫師把握不好、觀念陳舊，總是套在痔核上，由于痔核組織非常脆弱，血管豐富，常合并炎癥，愈合能力較差，術后出血發生率較高。

防止膠圈脫落和掌握好RPH技術要領是減少術后大出血及并發癥，減輕患者痛苦，提高療效的根本保證。防止膠圈脫落，可將套扎器槍管對準目標，在負壓抽吸下目標組織即被吸入槍管，可采取反復抽動槍管的方法以使 吸入的組織越來越多。兩個相鄰套扎點不宜離得太近。因為黏膜張力的原因，離得太近組織不容易吸入和牽扯。在膠圈套住痔塊組織后，為防止膠圈滑脫，可于被套住的組織球內注射10%氯化鈉注射液2～3mL；注射后可見組織球明顯脹大、變白，此時膠圈套得更緊，滑脫的可能性更小，術后出血發生幾率明顯減少。還可于被套住的組織球內注射10%氯化鈉注射液+2%利多卡因混合液2～3mL，不僅可防止膠圈滑脫和術后出血，還可明顯減輕套扎后的墜脹感和急便感。掌握好RPH技術。要求定位準確，套扎位置一定要在齒線上方至少2cm，不要套扎太低。位置太低不僅容易發生術后激烈墜脹和疼痛，還容易導致膠圈過早脫落和出血。套扎組織不要太少。套扎組織至少有小指末節大小。套扎組織太少，膠圈套扎不牢，容易滑脫，還容易致壞死不完全和局部潰瘍形成，從而引起出血。要使套扎組織足夠多，盡可能邊抽邊吸。不可直接套扎在痔核上。痔瘡一般都發生在齒線上方2cm范圍內，而RPH要求套扎在齒線以上2cm，甚至更高，即痔塊基底部或痔上黏膜。如果痔塊較大超過齒線上方2cm，也可套住部分痔核根部組織。但無論如何不要直接對準痔瘡本身套扎，因為痔核組織非常脆弱，血管豐富，常合并炎癥，很容易出血。RPH有兩種套扎方法：痔核基地套扎法、痔上黏膜套扎法。前者是直接套扎在痔塊基底部的黏膜（距齒線約2cm）；后者是套扎痔塊上方的黏膜（位于齒線上方3～4cm以上）。對于輕至中度痔瘡，一般采用痔核基地套扎法即可；而對于重度痔瘡，聯合采用上述兩種套扎方法效果更好。痔核基底套扎法和痔上黏膜套扎法有兩種聯合模式：串聯式套扎法、倒三角套扎法。前者在痔塊基底部套扎一個點，在其正上方再套扎一個點；后者即是在痔塊基底部套扎一個點，在其上方成等腰三角形再套扎兩個點。套扎點一般選擇KC位6～7、11～12、3點也可根據痔塊具體位置而定。一次治療可套扎2～3個部位，最好不要超過3個部位，當然也可根據醫師個人的治療經驗而定，即選點恰當，緩慢轉動一圈（360°），釋放緩慢。套扎加注射可以大大減少膠圈脫落。無論采用哪種套扎方法均不能套扎住齒線或肛管皮膚。否則可以引起劇痛或重度墜脹感，嚴重者可導致出血、壞死與感染。如遇到術后出血情況，應囑患者盡快回到醫院處理。小量出血一般問題不大（可能是原痔瘡出血）；如出血量較多，則必須當機立斷，在肛鏡下重新套扎止血或“8”字縫扎止血，不要采用油紗布填塞或其他任何保守方法，以免延誤治療。

RPH為何只能套痔塊基底黏膜或痔上黏膜，而不直接套痔瘡？痔瘡（內痔）實際上是肛墊組織發生了病變，直接套痔瘡就等于套肛墊，破壞肛墊組織會破壞肛門的閉合功能和排便功能。如直接套痔瘡，離齒線太近。容易引起劇痛。套得越低，吸入的組織量就越少，膠圈就越容易過早脫落，而引起壞死不完全、潰瘍、感染和出血。痔核組織非常脆弱，血管豐富，常合并炎癥，愈合能力較差，如果直接套扎痔瘡術后出血發生率較高。RPH雖不直接套扎痔瘡本身，但療效比直接套扎痔瘡效果更好，并發癥更少，恢復也更快。因為被套住的粘膜組織壞死脫落，致使黏膜皺縮，肛墊上提，痔塊回縮（經研究，被套住的黏膜組織大約相當于小指末節大小，展開后呈圓盤狀，直徑約3～3.5cm）；膠圈套扎于痔塊基底部時，可以部分阻斷痔動脈血供或減少痔靜脈倒流，因而減少痔的充血肥大或血流瘀滯，使痔塊萎縮；被套扎的部位發生局限性、無菌性炎癥反應，致使黏膜、黏膜下層與淺肌粘連，肛墊固定于較高位置，阻止肛墊再次下垂和痔瘡復發；對于出血性痔，套扎后可使痔的動脈或靜脈倒流瞬間減少而快速控制出血。