經方柴胡劑治療急癥3則

馬秀文

河北省衡水市哈勵遜和平醫院（河北衡水 053000）

經方柴胡劑治療急癥3則

馬秀文

河北省衡水市哈勵遜和平醫院（河北衡水 053000）

急癥 柴胡劑

經方小柴胡湯及其變方，后世統稱為柴胡劑。臨床多用于治療感染性疾病及肝膽脾胰等實質臟器功能失調或損傷性疾病，療效肯定。筆者應用柴胡類方治療急癥重癥，多獲良效。

1 急性胰腺炎案

王某，女性，42歲。2011年2月13日因過量食用涮羊肉誘發腹痛、吐瀉不止，對癥抗炎治療無效。CT掃描示膽囊炎，急性胰腺炎胰周脂肪間隙消失，周圍大量炎性滲出并纖維索條影，彌漫性肝損傷肝周圍滲出，雙胸腔積液；血液生化檢查示血尿淀粉酶5739U/L，轉氨酶56U/L，谷氨酰轉肽酶55U/L；血壓110／70mmHg；尿常規示尿蛋白（+）、尿糖（+）、管型（+）。 西醫常規禁食水、持續胃腸減壓、吸氧、抗感染、保肝、抑制胰腺分泌，糾正水/電解質紊亂、對癥支持（奧曲肽、胰島素、右旋糖酐、生長抑素、頭孢吡肟、西咪替丁、肝水解肽等）入院第3日（2011年2月17日）邀中醫會診。診見腹痛、絞痛，時時惡心欲吐，胃痞不知饑，口干，乏力，神疲，體溫 37.5°C，舌淡嫩，苔白潤，脈滑。證屬樞機不利、升降失常、濕濁內壅。法以調和肝脾、暢利三焦。處方小柴胡湯合當歸芍藥散化裁：柴胡15g，法半夏10g，黃芩10g，太子參 15g，枳實 15g，蒲公英 20g，天花粉 10g，陳皮 10g，當歸15g，赤芍 12g，茯苓 20g，澤瀉 10g，白術 10g，薏苡仁 20g，砂仁10g，木香8g，延胡索20g，生甘草6g，生姜4片，大棗2枚。每日3劑，水煎分4次溫服。2011年2月21日診：藥后大便軟溏色黃，日下2～4次，饑餓難耐，頭暈乏力，腹痛消失，惡心已止，體溫恢復36.3℃，血尿淀粉酶311U/L，舌淡，苔白潤，脈滑。即見效機，仍以運脾化痰濕、疏肝利三焦為法。處方小柴胡湯合半夏白術天麻湯化裁：柴胡12g，黃芩 10g，法半夏 10g，太子參 15g，枳實 10g，當歸 10g，赤芍 12g，金銀花 15g，連翹 10g，蒲公英 15g，茯苓 15g，澤瀉 10g，陳皮 10g，白術 10g，天麻 12g，浙貝母 10g，延胡索18g，生甘草6g，生姜3片，大棗3枚。2011年2月24日診：上藥1劑后頭暈消失，停止持續胃腸減壓，恢復正常飲食。診見精神好，乏力、微有頭暈，口不干，大便黃軟成型，舌淡苔白潤，脈滑。明日出院帶藥善后。處方小柴胡湯合半夏白術天麻湯、當歸芍藥散化裁：柴胡12g，黃芩 10g，法半夏 10g，太子參 15g，金銀花 20g，天麻 10g，茯苓 15g，澤瀉 12g，白術 10g，陳皮 10g，延胡索 20g，連翹 12g，蒲公英 15g，浙貝母 12g，當歸 10g，赤芍12g，枳實 10g，川芎 6g，生姜3片，大棗 2枚。7劑，水煎分 2次溫服。

按：急性胰腺炎屬急重癥范疇，中西醫結合療效肯定，西醫重癥ICU多采用固定成方如清胰湯類，金銀花、連翹、黃芩、厚樸、枳殼、木香、生大黃、芒硝、炒萊菔子、川楝子、延胡索、甘草等，藥力駿猛。本案以炎癥滲出為主，表現為水濕濁毒為害，法取經方，輕靈活潑，療效較好。小柴胡湯七大主癥：口苦、咽干、目眩，往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦。仲景又強調但見一證便是不必悉具，方后注再以七大或然癥示人，要在告誡后人見病察機，不能死于句下。臨床肝膽脾胰之疾，多可選用小柴胡湯化裁治療，可理解為諸臟器同居少陽三焦府（亦如當今名家姚梅嶺氏焦膜病范疇），病發即影響三焦功能，三焦者決瀆之官，水道出焉，又為元氣之別使、陰陽水火升降出入之通道，調三焦、暢氣機、和陰陽、通氣血、利水道，小柴胡湯之功也。

2 急性膽囊炎、膽結石案

田某，女性，82歲。主因右上腹劇痛1d于2010年12月26日入院。伴見惡心嘔吐，大便黃稀，小便黃褐短少，CT示膽囊炎、膽結石。血常規白細胞19.19×109/L，中性粒細胞89.6%。患者素有高血壓病30年，慢性喘息性支氣管炎40年，冠心病6年。西醫常規抗炎、維持水/電解質平衡等，入院3d癥狀改善不著，家屬拒絕手術，遂于2010年12月29日邀中醫會診。診見患者神倦，腹脹如鼓，右脅痛，膽囊區觸及包塊如饅頭狀，疼痛不可觸碰，時時噯氣，不知饑、不欲食，口干不欲飲，無矢氣，大便4日未行，間有咳嗽，舌質暗紅、舌苔黃褐厚干，脈右滑大左沉細澀。證屬肝膽樞機不利、腹氣郁閉。治以疏利肝膽、條暢氣機。處方大柴胡湯化裁：柴胡 12g，半夏 10g，黃芩 10g，虎杖 15g，枳實 10g，厚樸 10g，白芍 12g，太子參 15g，天花粉 15g，生牡蠣 15g（先煎），生姜3片，大棗2枚。水煎300mL，分4次溫服。2011年1月1日診：藥后腹脹減輕，矢氣已轉，仍無大便，右脅疼痛明顯減輕，膽囊區包塊不減，口干思飲，小便黃褐量少。舌紅苔黃褐而干，脈右弦滑小數、左沉細澀。效不更方，再進3劑，煎服法同前。2011年1月4日診：精神好轉，昨夜自行排便，黃色軟便量多，腹脹腹痛消失，仍有膽囊區包塊，不痛不硬，口中和，知饑索食，自汗乏力，時有咳嗽，咳吐白痰，舌暗紅苔黃褐而干，脈右滑小弦、左沉細澀。仍宗上法，加強扶正氣、益心肺。處方小柴胡湯和茯苓杏子湯化裁：柴胡 12g，半夏 10g，黃芩 10g，虎杖 15g，枳實 10g，厚樸10g，白芍 12g，太子參 18g，天花粉 15g，生牡蠣 18g（先煎），浮小麥 18g，茯苓 12g，杏仁 8g，桔梗 8g，生甘草 6g，生姜 3片，大棗 2枚。2011年1月9日診：癥狀基本消失，仍有咳嗽白粘痰，口干不甚，飲食正常，大便黃軟，小便黃，膽囊區包塊稍有減小。舌紅苔黃略厚津少，脈右弦滑、左沉細。血常規示白細胞9.16×109/L，中性粒細胞76%。守法再進，上方加杏仁10g，桔梗10g，丹參15g，炙山甲5g而成小柴胡湯和復元活血湯之劑。水煎，分2次溫服。2011年1月15日診：飲食二便正常，咳嗽消失，唯膽囊區包塊仍約如鵝卵，不痛不脹，患者要求出院。出院帶中藥7劑。囑禁油炸肥膩之物，1個月后復查，擇期膽囊結石手術。

按：慢性膽囊炎急性發作、膽結石，膽囊高度腫脹，膽囊功能喪失，為急診膽囊切除的指征，然本案高齡，素有高血壓病、冠心病、慢性喘息性支氣管炎，患者及家屬拒絕手術，西醫常規治療效果欠佳，中西醫結合療效滿意。

肝膽之疾取方柴胡劑為中醫界共識，明辨虛實多寡，靈活處方運用是取效的關鍵。大柴胡湯為少陽陽明合病出現嘔不止、心下急、郁郁微煩，不大便者而設。本案方證相應，但舍大黃，加用虎杖、天花粉、生牡蠣，意在兼顧正氣，防止年老體衰正隨邪脫。二診出現自汗乏力、咳嗽白痰，及時兼顧心肺。三診加用茯苓杏子湯之意，乃見肝實脾之意。

3 肝膿腫案

樊某，女性，75歲。初診日期：2011年3月1日入院。主訴：發熱7d，伴右上腹疼痛。7d前無明顯原因出現發熱、午后加重、乏力、右上腹疼痛、脹滿不適，時有惡心，經當地抗炎退熱治療無效，腹部CT診斷為肝膿腫，收入肝膽外科。經抗炎、禁食水、肝穿刺引流及對癥治療，病情趨于穩定。診見低熱，體溫37.6℃，輕度腹脹，不饑不食，口唇干裂起皰瘡，口干不喜飲，口微苦，大便7d未下，偶有腸鳴轉氣，舌質紅舌苔黃褐干裂，脈弦細小數。理化檢查：血壓 150/100mmHg、血 WBC18.81×109/L，血糖 7.5mmol/L、肝功能ALT60U/L。心電圖示心肌缺血；腹部超聲示肝膿腫、膽囊沉積物，膽囊結石。證屬少陽樞機不利、陽明俯氣不暢。法以解熱以疏利少陽、暢俯氣存津液消癰散結。處方大柴胡湯化裁：柴胡 12g，黃芩 15g，法半夏 10g，枳實 12g，厚樸 10g，虎杖 15g，天花粉 18g，玄參 10g，麥冬 15g，金銀花 30g，連翹 12g，敗醬草15g，杏仁 10g，桔梗 10g，當歸 10g，赤芍 12g，延胡索 15g，生甘草6g。每日1劑，水煎分3次溫服。2011年3月8日診：發熱已退，腹無不適，大便一下，近3d每日1次黃色軟便，量少。納食恢復，口干消失，口唇仍較干，皰瘡已愈。舌質紅苔薄黃少津，脈弦細。血常規基本正常，腹部超聲肝內陰影大部消失。患者要求出院，醫囑繼續中藥治療，半月后來院復查。仍宗上法，大柴胡湯合復元活血湯化裁：柴胡10g，黃芩12g，法半夏10g，枳實12g，厚樸10g，虎杖 15g，天花粉 15g，金銀花 18g，連翹 12g，敗醬草 15g，麥冬 12g，杏仁 10g，桔梗 10g，茯苓 12g，當歸 12g，赤芍 15g，紅花8g，炮穿山甲5g，延胡索18g，生甘草8g。7劑，煎服法同前。

按：肝膿腫屬中醫內癰之疾，多因臟腑蘊熱，營衛瘀滯，蓄結癰膿。肝乃厥陰之臟，少陽膽府附之而互為表里，榮辱與共。少陽不利、疏泄失常、膽俯泄液不利、三焦壅澀，營衛瘀滯，發為內癰。《靈樞·癰疽》言“營氣羈留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行……大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿”。又言“夫血脈營衛周流不休。寒邪客于經脈之中則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則肉腐，肉腐則為膿”。《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》“諸浮數脈，應當發熱而反灑淅惡寒，若有痛處當發其癰”。并設立腸癰名方薏苡附子敗醬散、大黃牡丹湯。大柴胡湯以治少陽陽明之熱，復元活血湯以療脅下之瘀，方證病機相對，療效可靠。腹痛則重白芍，發熱重金銀花，有膿則天花粉、白芷、金銀花相伍，便結則大黃，瘀血則桃仁、紅花、炮山甲，熱毒則加蒲公英、紫花地丁、紅藤、敗醬草，氣滯則枳實、厚樸、炒萊菔子、木香，苔膩有濕則茯苓、藿香、砂仁。本案加杏仁、桔梗之意為開肺氣、以利布津液、桔梗以助排膿。玄參、麥冬滋陰清熱，虎杖清濕熱、利肝膽、入血分、助排癰膿，抗纖維化。

三案均屬急重癥，俱以經方柴胡劑化裁治療，中西醫結合療效顯著。柴胡劑方證要點：外感類疾病以發熱、邪在半表半里、少陽樞機不利為候；內傷雜病以肝膽郁逆為兆。可解熱、抗炎、抑制微生物、促消化、祛痰鎮咳、保肝利膽、鎮吐鎮靜等。

R278

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1004-745X（2011）11-1885-02

2011-05-08）