中西醫結合論老年急腹癥“通與變”辨證關系

張志華

上海市奉賢區平安社區衛生服務中心（上海201413）

內科急腹癥是臨床常見病與多發病，歷代不少醫家對此實踐和研究，并積累了豐富的臨床經驗和資料。由于老年急腹癥來勢急，變化快，病變多，因果關系復雜，陰陽變化正邪相爭和氣機逆亂的病例演變也不同。所以首先應判明病機，才能立法。筆者試從中西醫結合角度探討急腹癥“通與變”的辨證關系。

1 以通為用

《素問·調經論》云“五眩之道皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而出”。血液之所以產生病理變化，是在一定條件下，血行而不暢或部分不通，以致生命賴于生存的生理性血液，部分不同程度地轉變為病理性瘀血。如急性膽系感染，屬中醫學“脅痛”、“黃疸”、“腹痛”等范疇，其病位雖在肝膽，但和脾胃密切相關。“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，故人身之病多生于郁，肝、膽、胰之疾尤甚。本病的病因、病理雖為復雜，但總不外乎情志不暢、飲食不節、肝膽失疏、氣病及血、久病入絡、瘀血積于膽腑或肝氣橫逆中焦，痰火濕食互阻，脾胃運化失度，肝氣久郁化火，濕熱蘊積膽道，其氣郁為主，延及五郁實為本病發生發展之關鍵。其病機特點可用 “郁而不達，不通則痛”加以概括。臨床上有以下特點：（1）寒顫，高熱，黃疸，總膽紅質、1分鐘膽紅質、血清堿性磷酸酶值增高，B超提示膽囊結石或膽道蛔蟲，加之急性炎癥產生充血水腫，或多或少地存在著膽道機械性梗阻的因素，影響膽汁反流，導致膽汁郁滯。（2）絕大多數患者在發病階段具有典型的陽明腑實、潮熱、腹脹滿拒按、便秘不通、脈沉實有力等腑氣不通的臨床表現和體征。（3）西醫學與中醫學研究亦證實，急慢性炎癥勢必有瘀血存在，導致不通則痛。其右上腹疼痛固定及拒按，也是瘀血內阻所在。為此，急腹癥治療立法，應以“通”及“郁而達之”，對其實者“散而瀉之”為具體治則。臨床中，以通為用是治療急腹癥不同疾病的共同基礎。包括調氣以和，上逆者使之下行，中結者使之旁達，虛者助之，寒者溫之以及熱者寒之，這些都是通的方法。筆者治療急腹癥選用越鞠丸為基本方加味治療本病，取得滿意療效。

案1：劉某，女性，45歲。2010年3月6日就診。主訴突發右上腹部脹痛5d，伴惡心、微熱，呈持續性疼痛，陣發性加劇，且放射至肩背部。體溫36.8℃，脈搏64次/min，呼吸26次/min，血壓14/8kPa，神志清，精神疲軟，鞏膜稍有黃染。雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音，心率64次/min、律齊，無病理性雜音。腹平軟，上腹部劍突下壓痛，莫菲氏征（+），麥氏點（-），神經系統陰性。血常規示白細胞13.7×109/L，嗜中性粒細胞比率60%，淋巴細胞比率39%。B超示總膽管末端結石，膽囊炎。癥見右脅作痛，引及肩部，胸悶納呆，口苦泛酸，易怒急躁，小便深黃，大便干結，苔黃膩，舌邊紫，脈弦帶澀。辨證屬肝郁氣滯，氣病及血，瘀血積于膽腑不通則痛。治應疏肝理氣，活血利膽，通腑排石。方予越鞠湯加減：川芎10g，蒼術12g，制香附12g，山梔子 12g，焦六曲 12g，制大黃 10g，當歸 10g，廣郁金 12g，延胡索 12g，茯苓12g，金錢草20g，雞內金10g。服1劑腹痛好轉，2劑后腹痛停止，3劑后癥狀緩解，前后共進6劑，隨訪至今未復發。

2 因證而變

以通為用作為內科常見急腹癥異病同治的一種方法，并不排斥疾病發展各個階段的辨證加減用藥。處理好兩者關系是提高內科急腹癥療效的關鍵。由于體質這一內因的差異與內科急癥的發病和從化，確有密切關系。特別對于老年人，體弱多病，往往導致內科急癥的復雜性、多變性。病之陰陽因人而變和邪氣因人而變化的觀點，關鍵在于個體體質差異性，導致證候的多變性。如急性黃疸型肝炎感受肝膽濕熱之邪，若其人陽熱素盛，邪熱極易化燥傷陰，內傷營血，很快出現高熱、神昏、抽搐、發斑、舌絳等癥。反之平素陽熱不旺，急性黃疸性肝炎發展或慢性遷延性肝炎肝硬化，表現為神疲乏力，頭目眩暈，胸肋隱痛，納谷不香，舌質暗紅，其病理過程表現就會迥然不同。從化的發生，取決于邪正雙方形勢和性質，當外邪的屬性與患者體質有著寒與熱，燥與濕等屬性對立的差異，在不同患者的身上則可出現相反的證候。這是由于外邪的種類和屬性的不同其傷人亦有所偏，人的體質亦有陰陽、虛實、寒熱、燥濕等之差異，所以當外邪入侵，邪正相爭，便可以產生各種不同的病理反應。不過這種從化是由于個體體質差異所導致的多變結果，其證侯的特點，仍然與外邪的屬性是一致的，切不可因從化的多變性去否定這種一致性。

案 2：何某，女性，64歲，2009年4月7日就診。主訴右上腹持續性疼痛1月，既往有慢性膽囊炎、膽石癥病史。每年發作數次，疲勞后誘發。本次因農忙及吃帶油膩性食物引起右上腹持續性疼痛，同時腰酸、頭暈、心悸、疲乏、納食減無味。檢查：痛苦表情，鞏膜（-），心肺（-），腹軟平坦，右上腹壓痛，神經系統陰性，實驗室檢查血白細胞增高。

癥見胸脅作痛，勞累后加重，心慌疲乏，伴心煩口干，頭暈目眩，舌紅少苔，脈細無力。久病體弱 ，精血不足，肝膽脈絡失養。治應滋陰養肝，清熱利膽。予一貫煎合越鞠湯：沙參12g，麥冬 12g，當歸 10g，生地黃 12g，枸杞子 12g，川楝子 12g，制香附12g，川芎12g，山梔子12g，焦六曲12g。服3劑后腹痛止。上方加減續服15劑而病愈。