淺述《溫病條辨》厥證的治療

聶志玲 董夢(mèng)久 張 騰

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)（湖北武漢430061）

2湖北省中醫(yī)院（湖北武漢430061）

《溫病條辨》由清代溫病學(xué)家吳鞠通所著，該書創(chuàng)造了溫病三焦辨證的綱領(lǐng)。吳鞠通認(rèn)為厥有寒厥、熱厥之分，二者病機(jī)不同。溫病中的厥證屬“陽厥”、“熱厥”范疇，是外感疾病致厥的一種，為溫病發(fā)展過程中的危重階段。吳鞠通曰“厥者，盡也。陰陽極造其偏，皆能致厥。傷寒之厥，足厥陰病也，溫?zé)嶂剩重赎幉∫病！瓟嗖豢梢躁庩柖剩於鵀橐弧薄？梢娯首C在癥狀上雖均表現(xiàn)為手足厥冷，但其病變性質(zhì)卻有寒熱之分，不可將二者相混。吳鞠通還提出“熱厥有三”，即“有邪在絡(luò)居多，而陽明證少者，……有邪搏陽明，陽明太實(shí)，上沖心包，神迷肢厥，甚至通體皆厥者，……有日久邪殺陰虧而厥者”。并根據(jù)厥證在三焦的不同病機(jī)特點(diǎn)，提出了不同的治療方法和方劑。

1 創(chuàng)制了上焦厥證的治療方劑——涼開三寶

《溫病條辨》上焦篇17條曰“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之”。上焦厥證病變以手厥陰心包經(jīng)為主，溫邪侵入心包，心包代心用事，舌為心竅，因此出現(xiàn)舌體轉(zhuǎn)動(dòng)欠靈活，言語不利。又因邪熱深入于里，心陽受遏，氣機(jī)不暢，陽氣不能外達(dá)四肢，故從足至膝、從手至肘發(fā)冷，稱為厥。然厥有寒熱不同，傷寒之厥，屬寒厥，當(dāng)用溫藥治療；溫?zé)嶂剩瑢贌嶝剩?dāng)用涼藥治療。臨床有“熱深厥亦深”的現(xiàn)象，病情嚴(yán)重。吳鞠通針對(duì)此病機(jī)特點(diǎn)以芳香宣竅、清心泄熱化痰為法，創(chuàng)制了安宮牛黃丸、紫雪丹之類，治療重在開心包絡(luò)之竅閉。《溫病條辨》上焦篇44條曰“濕溫邪入心包，神昏肢逆，清宮湯去蓮心、麥冬，加銀花、赤小豆皮，煎送至寶丹，或紫雪丹亦可”。濕溫誤用辛溫解表發(fā)汗，易致濕邪侵入心包，擾亂神明，引起神志不清之證。又因汗傷心陽，濕遏熱伏，陽氣不能布達(dá)四肢，所以出現(xiàn)四肢肘膝以下冰冷，稱為肢逆。予以清宮湯清心包邪熱。因蓮心味苦性寒，易化燥傷陰；麥冬滋膩，能助濕邪，故去之不用。加金銀花、赤小豆皮以清利濕熱。但神明閉塞，非用芳香開竅，不能挽救，故送服至寶丹或紫雪丹之類，去穢濁，復(fù)神明。《溫病條辨》中焦篇36條曰“陽明溫病：斑疹、溫痘、溫瘡、溫毒、發(fā)黃、神昏譫語者，安宮牛黃丸主之”。陽明溫病，凡出現(xiàn)神昏譫語者，是由于穢濁內(nèi)盛，濁氣蒸騰，上擾心包絡(luò)所致。因此，在治療上應(yīng)以具有芳香逐穢開竅作用的安宮牛黃丸為主。《溫病條辨》下焦篇36條曰“暑邪……心熱煩躁神迷甚者，先與紫雪丹”。暑邪傷人最容易耗氣傷津，而致動(dòng)風(fēng)痙厥，在治療上可予紫雪丹清熱解毒，鎮(zhèn)靜開竅。《溫病條辨》上焦篇33條曰“小兒暑溫，身熱，卒然痙厥，名曰暑癇，清營(yíng)湯主之，亦可少與紫雪丹”。小兒身體柔嫩，陰氣未充，一感暑溫，病邪容易過衛(wèi)入營(yíng)，耗氣傷津，而為動(dòng)風(fēng)痙厥之變，從而出現(xiàn)突然四肢抽搐，不省人事，有如尸厥的現(xiàn)象，所以稱為暑癇。因病勢(shì)急重，急用清營(yíng)湯清營(yíng)熱、保津液，亦可用紫雪丹清心開竅熄風(fēng)。吳鞠通還提出在臨床治療時(shí)，要避免使用消導(dǎo)、發(fā)汗的藥物。如果誤用這些藥物，消耗陰液，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。涼開三寶中不同程度配伍了芳香類藥物及清熱泄火，涼血解毒之品，故均有清熱利竅開閉之功。吳鞠通曰：“此方會(huì)萃各種靈異，皆能補(bǔ)心體，通心用，除邪穢，解熱結(jié)，共呈撥亂反正之功。大抵安宮牛黃丸最涼，紫雪次之，至寶又次之，主治略同，而各有所長(zhǎng)，臨用對(duì)證斟酌可也。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：安宮牛黃丸對(duì)腦水腫動(dòng)物的腦有明顯的保護(hù)作用。通過對(duì)紫雪丹進(jìn)行微量元素測(cè)定，發(fā)現(xiàn)每克紫雪丹中鎂離子的含量為正常人體內(nèi)含量的17～20倍。可以說明紫雪丹中鎂離子的含量與其清熱解痙的功效關(guān)系密切。藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，鎂離子具有抑制神經(jīng)，肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用［1］。

同時(shí)吳鞠通還提出“治上焦如羽”的用藥原則，“羽”的含義有三：（1）用藥多選用芳香開竅之品，如麝香、梅片、雄黃之類。（2）多選用黃連，黃芩，梔子等入上焦之品。（3）方中芳香開竅之品劑量較輕。

2 以大承氣湯為治療中焦厥證的方劑

《溫病條辨》中焦篇6條曰“陽明溫病，面目俱赤，肢厥甚則通體皆厥，不瘛瘲，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脈沉伏，或并脈亦厥，胸腹?jié)M堅(jiān)，甚則拒按，喜涼飲者，大承氣湯主之”。溫病邪入陽明，與腸中燥屎互結(jié)，即成陽明熱結(jié)。熱結(jié)于內(nèi)，里熱壅盛，格陰于外，以致神迷肢厥，此乃熱極而厥之證。“所謂熱深厥亦深矣”。厥與面紅目赤，口渴喜涼飲，小便赤，胸腹?jié)M堅(jiān)拒按等實(shí)熱證并見。吳鞠通針對(duì)此病機(jī)特點(diǎn)，予以通下之法，宗仲景法，方用大承氣湯，清泄陽明之熱，以防邪在陽明久羈耗及腎液。正所謂“厥應(yīng)下之”，同時(shí)還體現(xiàn)了吳鞠通驅(qū)邪以堅(jiān)陰的思想。吳鞠通師法而匠心巧創(chuàng)，對(duì)“承氣”的命名及作用作了詳細(xì)的解說，“承氣者，承胃氣也。蓋胃之為腑，體陽而用陰，若在無病時(shí)，本系自然下降，今為邪氣幡距于中，阻其下降之氣，胃雖欲下降而無能，非藥力助之不可，故承氣湯通胃結(jié)，救胃陰，任系承胃腑本來下降之氣……故湯名承氣”。同時(shí)吳鞠通還對(duì)大承氣湯的使用范圍作了說明，“承氣非可輕嘗之品……舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈體沉實(shí)的系燥結(jié)痞滿，方可用之”。大承氣湯是寒下之方，特點(diǎn)是“釜底抽薪，急下存陰”。方中以大黃為君，具有泄熱通便，蕩滌腸胃的作用；芒硝助大黃泄熱通便，并能軟堅(jiān)潤(rùn)燥，為臣藥，二藥相須為用，峻下熱結(jié)力量甚強(qiáng)。積滯內(nèi)阻，則腑氣不通，故以厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿；并助硝、黃推蕩積滯，以加速熱結(jié)排泄，共為佐使。四藥合用，具有峻下熱結(jié)的功效，可使“塞者通，閉者暢”。

同時(shí)吳鞠通還提出“治中焦如衡”的用藥原則。“衡”的含義有三：（1）平衡之意。用藥物糾正中焦失衡，以恢復(fù)脾胃自身功能為目的。如大黃、厚樸等瀉下攻積之品，具有肅降胃氣的功能。（2）所用藥物多歸屬脾、胃經(jīng)。（3）所用藥物配伍不會(huì)“治中犯下”。

3 創(chuàng)制了經(jīng)典方劑三甲復(fù)脈湯治療下焦厥證

吳鞠通曰：“溫邪久羈中焦，陽明陰土，未有不克少陰癸水，或已下而陰傷或未下而陰竭。”闡明了下焦溫病的發(fā)病機(jī)理。溫病邪入下焦，劫爍腎水，損傷肝腎真陰，導(dǎo)致陰精虧耗，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，屬邪少虛多之候。吳鞠通針對(duì)此病機(jī)特點(diǎn)，治療以扶正為主，創(chuàng)制了三甲復(fù)脈湯以滋陰復(fù)脈，潛陽熄風(fēng)。《溫病條辨》下焦篇14條曰“下焦溫病，熱深厥甚，脈細(xì)促，心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛者，三甲復(fù)脈湯主之”。下焦乃肝腎之居，溫病深入下焦傷肝腎者所傷為精血，精血所耗非甘寒之劑所能為功，故以甘寒滋膩之品以滋填真陰，潛鎮(zhèn)浮陽。所用藥物多為質(zhì)重，味厚，大劑量滋膩之品，以補(bǔ)其虛。三甲復(fù)脈湯乃由《傷寒論》炙甘草湯衍化而來，由炙甘草湯去人參、桂枝、生姜等，加牡蠣、龜板、鱉甲。變益氣養(yǎng)血復(fù)脈之方為滋陰息風(fēng)之劑，再次體現(xiàn)了吳鞠通尊古但不泥于古的學(xué)術(shù)思想。由于下焦厥證的病機(jī)特點(diǎn)為邪少虛多，臨床上陰傷的程度有輕重的不同，邪熱羈留有多寡之分，所以用藥也應(yīng)根據(jù)證候不同有所不同，因此吳鞠通對(duì)下焦厥證的用藥提出了具體論述：“壯火尚盛者，不得用定風(fēng)珠復(fù)脈，邪少虛多者不得用黃連阿膠湯，陰虛欲痙者，不得用青蒿鱉甲湯。”

同時(shí)吳鞠通還提出“治下焦如權(quán)”的用藥原則。“權(quán)”的含義有三：（1）指味厚滋膩之品，如熟地，阿膠之類。（2）指重墜潛鎮(zhèn)之品，如龜板，鱉甲，牡蠣等。（3）指所用藥物劑量較重，用之以滋填真陰，潛鎮(zhèn)浮陽。

4 小 結(jié)

溫病中的厥證屬“陽厥”、“熱厥”范疇，是外感疾病致厥的一種，也是溫病發(fā)展過程中的危重階段。一經(jīng)誤治，生命垂危。吳鞠通在《溫病條辨》中針對(duì)溫病侵襲部位、程度制定了不同的治則治法及經(jīng)典方劑，引起了后世醫(yī)家對(duì)中醫(yī)急救的重視和探討，開創(chuàng)了中醫(yī)急救的新局面。

［1］ 王瑞霞，王更生.紫雪丹的臨床新用［J］.中國中醫(yī)急癥，2004，13（4）：228.