高血壓證治心得

朱辰龍 蔣關富

1浙江省富陽市中醫骨傷科醫院（浙江富陽 311400）

2浙江省富陽市中醫院（浙江富陽 311400）

高血壓證治心得

朱辰龍1蔣關富2

1浙江省富陽市中醫骨傷科醫院（浙江富陽 311400）

2浙江省富陽市中醫院（浙江富陽 311400）

高血壓病 臨床分型 辨證論治

高血壓病屬中醫學“頭痛”“、眩暈”、“肝風”等病范疇，分為原發性和繼發性兩大類，病因較多，其發病多為本虛標實，其病位在肝，根源在腎，腎氣虧虛，精髓不足，水不涵木，肝陽上亢，進而導致五臟功能失調。原發性高血壓及其并發癥與家族史有關，繼發性高血壓多有實質性病變或飲食、藥物、情志等因素有關。多屬肝腎陰虛，肝火上炎，肝陽上亢，或風痰上擾，肝風內動等。

1 肝腎陰虛，滋水涵木

臨床最為多見，常出現于高血壓初期，多因先天不足，腎精不充，或房勞傷腎，臟腑虧損，損傷肝腎之陰，而致肝腎陰虛，水不涵木，風陽升動。朱丹溪認為：“人體中陰常不足，陽常有余”。《靈樞·海論》載“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒”。癥見頭重腳輕，頭痛頭暈、耳鳴目眩、腰膝酸軟、夜夢遺精、心悸失眠、四肢麻木、舌紅苔少、脈弦而細。治宜滋補肝腎，清肝育陰。肝陰偏虛者，用左歸丸合二至丸加減：川牛膝、菟絲子、杜仲、龜板膠、桑椹子、制首烏、女貞子、墨旱蓮、菊花、鉤藤、鹿角膠、豨薟草；腎陰偏虛者，方用杞菊地黃丸加味：枸杞子、菊花、生地黃、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、山茱萸肉、牛膝、桑寄生、龜板、麥冬。

病例：陳某，男性，56歲，2007年9月12日初診?；颊叨嗄陙硎褂梦魉幗祲?，血壓較為穩定。1年來血壓波動，近1個月反復出現眩暈，頭重足輕，走路不穩，時夜少眠多夢，心悸虛熱，腰腿酸軟，口苦咽干。來診測血壓160/100 mmHg，舌質紅苔薄白少津，脈細弦。證屬腎陰不足，水不涵木。方用杞菊地黃丸加味：枸杞子、生地黃、山茱萸肉、酸棗仁、茯苓、山藥、麥冬、龜板各15g，菊花、牡丹皮、澤瀉、杜仲、柴胡各10g。7劑后，眩暈，口苦咽干，睡眠等癥狀均有明顯好轉。續原方，去菊花、酸棗仁、加丹參、黃芪，服用2月余，病情穩定，癥狀均消，血壓維持在140/85mmHg左右。

2 肝火上炎，氣火并調

臨床上高血壓病患者，多因煩勞或惱怒而加重，《類經》曰 “暴怒則肝氣逆而血亂”，明確指出怒傷肝則血滯脈中或血不循經。朱丹溪指出：“六郁之間，首為氣滯?！迸R床常見頭痛目眩、面赤、口苦咽干、急躁易怒、大便干結、舌紅苔黃、脈眩有力。治宜清肝瀉火，疏肝解郁，佐以養陰，用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草、木賊草、夏枯草、川牛膝、鉤藤、菊花、決明子、地龍、梔子、甘草、生地黃、柴胡、生白芍。若下肢膝關節以下局部出現紅腫疼痛，尿檢尿酸過高，可診斷為高血壓病兼痛風，痛風在中醫學中屬“痹證”范疇?？稍谏戏降幕A上加忍冬藤、蒼術、萆薢、澤瀉、虎杖、黃柏，去龍膽草、夏枯草、柴胡，以清熱解毒、除痹利濕；若大便秘結加大黃、當歸，通腑蕩結。

病例：王某，男性，55歲，2007年6月20日就診。高血壓病病史多年，因右足關節疼痛反復發作1年余。數日前由于體力勞動過度疲勞，晚上飲啤酒數杯，入睡后醒來右踝關節紅腫灼熱，疼痛難忍。自服嘌呤醇等西藥治療，效果不明顯。癥見：右下肢踝關節灼熱腫痛，跛行，面容痛苦，伴口苦口干，喜冷飲，尿少黃赤，大便較干，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。測血壓160/100mmHg，查血尿酸620μmol/L，血沉39mm/h。中醫診斷為痹證之熱痹，屬急性痛風性關節炎兼高血壓病。處方：忍冬騰、生地黃各20g，川牛膝、虎杖根、萆薢各15g，黃柏、梔子、釣藤、地龍、生白芍各12g，澤瀉、菊花、決明子各10g，薏苡仁30g，生甘草6g。每日1劑，1周后，右踝關節紅腫疼痛基本消失，行走改善。續上方加減，鞏固治療1月余。復查血尿酸，血沉正常，血壓140/90 mmHg。改單用降血壓治療1月余，隨訪1年，未見復發。

3 肝陽上亢，調暢氣血

由于素體陰虛，肝氣虛弱，肝之疏泄不及，透泄無力，肝氣郁滯，不能條達而成瘀，或情志不暢，肝氣郁結，或久勞傷陰，肝陽亢逆，易于化火，火灼津液?！额愖C治裁·眩暈》認為“肝膽乃風木之臟，其性主動主升，或由身心過動，或由情志郁勃”；《雜病廣要·眩暈》指出“肝虛血弱而風邪乃生，蓋風氣通于肝，諸風掉眩，皆屬于肝”。癥見頭痛眩暈，面紅目赤，急躁易怒，少寐多夢，口苦，舌質紅苔黃，脈弦。治宜清肝潛陽，若清降為主。用天麻鉤藤飲加減：天麻、鉤藤、石決明、茯苓、桑寄生、牛膝、益母草、夜交藤、梔子、黃芩、杜仲、生地、生白芍。若清鎮為主，則方用鎮肝熄風湯加減，玄參、天冬、川楝子、生白芍、生龜板、牛膝、代赭石、生龍骨、生牡蠣、茵陳、生麥芽、甘草。肝火上炎與肝陽上亢臨床表現基本相同，癥狀略有輕重，在辨證論治上也分亦合，可相提并論，亦可分別論治。

病例：陸某，男性，52歲，患者從事機械操作，1年前因加班引起了頭痛、頭暈誤以為勞作過度，稍作休整，服用營養品無效后。經某醫院檢查，血壓：155～160/100～110mmHg，診斷為高血壓病，服用北京降壓0號、依那普利、氫氯噻嗪等藥，效果較好。半年后頭暈，失眼，急躁易怒，大便秘結等癥狀相繼出現，增加用藥量，療效不理想。診時癥見精神不振，面部潮紅，訴頭痛而眩，波及巔頂，心煩易怒，口干舌苦，每于勞累，生氣后加重，虛煩失眠，大便秘結（西藥利尿不補鉀引起的典型癥狀）。肝開竅于目，肝火上炎，故見面紅目赤，口苦，舌質紅苔黃脈眩。方用天麻鉤藤飲加減：天麻10g，鉤藤 12g，石決明 20g，黃芩 10g，梔子 10g，杜仲 10g，益母草 10g，桑寄生 10g，菊花 10g，生地黃 15g，生龜板 10g，酸棗仁 15g，牛藤 15g，茯苓 12g，甘草 6g。5 劑，水煎服。復診時患者自訴諸證好轉，續上方加減，治療1月余。查血壓降為130/85mmHg左右，病愈收功。

4 風痰上擾，滌痰利竅

多因飲食不節，嗜食肥甘，或饑飽失常，則健運失職，痰濁內生，上擾清竅。《丹溪心法》云“頭眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，夾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者”?！夺t學正傳·眩暈》指出“氣虛肥白之人，濕痰滯于上，陰火起于下，是以痰夾虛火，上沖頭目”。癥見頭重眩暈，脘悶泛惡，食少納呆，素體肥胖，舌紅苔膩，脈弦滑。治宜息風滌痰，寬胸散結。方用半夏白術天麻湯加減：半夏、天麻、鉤藤、白術、蒼術、茯苓、石菖蒲、遠志、枳殼、白蒺藜、陳皮、甘草。偏熱者加夏枯草、黃芩、竹茹瀉火平肝，清熱除煩；偏寒者加桂枝、砂仁溫陽通絡，行氣化濕；小便不利者加車前草、澤瀉利水滲濕；血脂過高者，在上方的基礎上加生山楂、澤瀉、三七降脂化瘀；血糖過高者，加天花粉、澤瀉、山茱萸肉、山藥、太子參，益氣生津，補腎利清。

病例：李某，男性，59歲，2007年5月5日初診，有高血壓病史5年，長期服西藥降壓，血壓基本穩定。因4月中旬上山采挖毛筍，山坳悶熱，加之勞累過度，洗澡后第2日感覺咽痛發熱，自配霍香正氣水、克痢痧、快克服用，癥狀有所好轉。續服數天后，自覺頭昏目脹，沉重如裹，脘痞泛惡，茶飯不思，口干飲少，多寐肢倦，大便不爽，出門如醉酒暈車，苔黃厚膩，脈弦滑。測血壓160/105mmHg，空腹血糖23.4mmol/L，尿糖陽性。血脂：總膽固醇12.1mmol/L，甘油三酯 11.3mmol/L，綜合病情，結合實驗報告分析，中醫診斷為脾失健運，痰濁中阻，升降失常，西醫診斷為高血壓病，高脂血癥，急性胰島素分泌異常。治宜運脾化痰，升清降濁。處方：太子參30g，丹參、生山楂、天花粉各20g，決明子、炒白術、茯苓、玄參、澤瀉、制半夏、佩蘭、厚樸各 10g，葛根、炒麥芽各15g，川牛膝12g，陳皮6g。7d后頭昏脘痞消失，口干多寐基本好轉，苔膩基本清除。效不更方，在上方基礎上去厚樸、佩蘭、制半夏、加山茱萸肉、山藥、鮮石斛，續服1個月，復查血糖6.3mmol/L，尿糖（-），血壓 135/90 mmHg，血脂下降，降糖湯改用消渴丸善后。

5 肝風內動 息風寧心

肝腎陰虛則肝陽亢盛，水不涵木，氣血上逆，致肝風內動，內動之肝風上擾神明，走竄經脈，易致中風病的發生，與中醫基礎理論的“風性善行而數變”的特征相似?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗芳从小爸T風掉眩，皆屬于肝”。葉天士認為“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內風時起”。癥見眩暈欲仆，頭痛如掣，肢體麻木，手足蠕動，語言不利，步履不正，舌紅，脈弦細有力。治宜息風化痰，化瘀寧心。方用羚角鉤藤湯加減：羚羊角、鉤藤、生地黃、菊花、白蒺藜、川貝母、淡竹茹、甘草、桃仁、牛膝、生白芍、地龍、茯苓、酸棗仁；若語言不清者加石菖蒲、遠志豁痰開竅；若肝腎不足，腰膝酸軟者加首烏、桑寄生補益肝腎。

病例：俞某，女性，67歲，退休干部，2008年10月5日就診。患者主訴患高血壓病已數年，平素不善于與人交往，體型較胖。1月前因住房問題發生沖突，動氣后，突發右半身不遂，伴四肢麻木，在某大醫院住院治療，半身未遂未進一步發展，但血壓居高不下，波動于160～180/100～120mmHg 之間，自覺手足麻木，頭暈目眩，心煩易怒，胸脘痞悶，舌紅苔膩，脈弦滑。屬肝風內動，上擾神明。治以息風化痰。投羚角鉤藤飲加減：羚羊角3g，鉤藤 12g，生地黃 20g，菊花 10g，白蒺藜 10g，川貝母6g，淡竹菇 10g，甘草 6g，桃仁 12g，牛藤 12g，生白芍20g，地龍 12g，茯苓 15g，酸棗仁 10g，蒼術 10g。 5 劑，水煎分早晚服。服藥后諸癥均減，效果顯著，在原方基礎上臨證化裁，治療半月后，血壓穩定在140/100mmHg。3個月后，右半身不遂基本恢復，行動如常人。

6 體 會

高血壓在上方的基礎上，還須臨證加減化裁，不可拘泥，活學善用，以加強療效，如血壓來回波動不穩，出現“反跳”現象，根據辨證施治原則，如肝郁化火，苦寒傷脾，治宜疏肝解郁，健脾瀉熱，方用柴胡、枳殼、白芍、茯苓、甘草；如高血壓病程日久，血液黏稠度增加，絡脈瘀阻，血管內壓增高，活動不利，治宜活血化瘀，舒筋通絡，方用雞血藤、青風藤、木瓜、桃仁、紅花、烏梢蛇、桑枝、豨薟草、秦艽等，或通過調節陰陽、氣血、營衛等治療原則，從而達到“陽平陽秘”的目的?！秲冉洝吩弧罢{陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神乃藏”。治療高血壓大凡舉重降壓，化瘀通絡，忽略養心安神，尤其西醫治療導致血不養心引起的心神失養，虛煩不寐，宜用酸棗仁、柏子仁、夜交藤、合歡皮等。若單相性高血壓，收縮壓過高，可用重鎮降壓藥，以質重貝殼礦石類藥物：石決明、牡蠣、龍骨、代赭石等，舒張壓過高，用質地輕散類藥物，如菊花、益母草、夏枯草、葛根、丹參等；舒張壓或收縮壓高，亦可雙向調節，可用毛冬青、三七之類，佐以調理氣血，使高者抑之，低者舉之，強者折之，弱者扶之，瘀者通之，涸者滋之，從而糾正異常的病理現象。地龍可算一味通絡良藥，但用藥時間過長，宜引起腎功能異常，特別是高血壓重度患者，本身存在腎臟病變，可加重慢性腎炎，尿檢可見尿蛋白超高現象，應與其他通絡藥，如絲瓜絡、木瓜、絡石藤、雞血藤等交替施用。年老體弱，睡眠不好，氣虛、氣急兼冠心病或中風后遺癥下肢浮腫，行動不利，可用炙黃芪、麥冬、丹參、雞血藤、木瓜、生地黃、枸杞子、杜仲、川牛膝、茯苓、豬苓、柏子仁、酸棗仁、烏梢蛇、赤小豆、甘草，分早晚煎煮內服，第3汁煎液泡腳，藥汁可通過皮膚吸收進入循環組織，直接作用于病變部位，有利于活血化瘀，利水滲濕，消腫通絡，起到一藥兩用，內外兼治的效力。

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1004-745X（2011）09-1413-03

2011-04-18）