流行性出血熱少尿期辨治體會(huì)

江與良

重慶市開縣人民醫(yī)院（重慶 405400）

流行性出血熱少尿期辨治體會(huì)

江與良

重慶市開縣人民醫(yī)院（重慶 405400）

出血熱 少尿期 體會(huì)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為流行性出血熱系感受溫?zé)嵋叨舅拢瑏韯?shì)兇猛，發(fā)展極為迅速，在衛(wèi)氣營(yíng)血傳變過程中，衛(wèi)分證極為短暫或缺如，旋即以氣分證為主，并迅速傳至營(yíng)、血分，形成氣營(yíng)或氣血兩燔之證。本病尤以少尿期最為兇險(xiǎn)，易并發(fā)心功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭，死亡率高。本文擬對(duì)少尿期辨治規(guī)律作一探討。

1 熱毒與陰傷并見，瘀血與水毒相因

1.1 熱毒血瘀，瘀熱內(nèi)結(jié)為基本病機(jī) 溫?zé)嵋叨荆蓺鈧骷盃I(yíng)血，火熱煎熬，血液稠濁，熱與血結(jié)，血脈運(yùn)行不暢，熱郁血瘀，瘀熱內(nèi)結(jié)，即所謂蓄血證。如蓄血瘀阻在腸腑，瘀熱與有形積滯互結(jié)，腑氣失于通降，癥見腹部脹滿急痛，便秘，或便色如漆而不結(jié)，此即吳又可所謂“血為熱搏，溢于腸胃，腐而為黑，其色如漆，大便反易”；若熱傷血絡(luò)，血溢于腹腔之內(nèi)，離經(jīng)之血瘀結(jié)成形，腹部可觸及癥塊，脹急而有壓痛；如瘀熱內(nèi)結(jié)于腎與膀胱，腎之開合失常，下焦氣化不利，可見少尿，尿閉；熱傷血絡(luò)，可見血尿，此即吳又可所謂“小便不利，亦有蓄血者”；如瘀熱灼傷血脈，彌漫三焦，動(dòng)血擾神，可見神昏譫語(yǔ)，肌膚斑疹，甚則衄、咯、吐、便血等。臨床上在出血熱病程演變中既可瘀阻少腹、血室、腸道，熱入血分而小便自利；又可瘀阻腎與膀胱，氣化不利，熱在氣分而小便不利；還可動(dòng)血擾神，彌漫三焦而出血或意識(shí)異常等，但“熱毒血瘀，瘀熱內(nèi)結(jié)”為其共同病機(jī)。

1.2 瘀血與水毒相因 血與水（津）均由水谷精氣所化生，即“津血同源”，“津液和調(diào)，變化而赤是為血”，即在生理上水（津）是血液重要組成部分。在病理上，血與水互相影響，津枯則血少，血耗則津傷，即所謂“奪血者無汗，奪汗者無血”。此外，水和血的輸布運(yùn)行阻滯，亦可互為因果，或血瘀而水停，或水停而血瘀，即《血證論》所謂“水病而不離乎血”，“血病而不離乎水”。臨床上出血熱少尿期多以瘀血為因，水毒為果，而瘀熱壅阻下焦，腎和膀胱蓄血，氣化不利，“血不利則為水”，瘀熱與水毒互結(jié)，以致“血結(jié)水阻”，少尿甚至尿閉；但在疾病演變中也可化果為因，如熱在下焦，水熱互結(jié)，由水毒而導(dǎo)致或加重瘀血。如水毒內(nèi)犯五臟，凌心射肺，則胸悶、心悸、不能平臥，喘促痰鳴，唇青，鼻煽；侮脾逆腎則脘痞、腹?jié)M、嘔惡；傷肝則肢痙，抽搐，神昏譫語(yǔ)；水毒泛溢肌膚，則面浮肢腫；甚至水毒潴留，少尿或無尿，腎氣衰竭，危及生命。

1.3 陰傷與水毒并存 溫?zé)嵋叨荆瑹崛霠I(yíng)血，熱與血結(jié)，既可致血瘀，同時(shí)必然耗傷陰血，表現(xiàn)為陰虧血瘀證候。若瘀熱灼傷腎陰，腎之化源枯竭，不僅有陰津耗傷的全身表現(xiàn)，還可見尿少溲赤，甚至尿閉的癥狀。瘀熱在里，彌漫三焦，熱毒不但傷津耗液，同時(shí)影響三焦氣化功能，津液不能正常敷布，反聚積成“邪水”，以致陰虧與水毒并存，既表現(xiàn)小便赤少不利或尿閉，面浮肢腫，又見口渴、身熱、舌質(zhì)紅絳，甚至卷縮，苔焦黑，脈細(xì)數(shù)等癥，即吳又可所謂“時(shí)疫潮熱而渴，有全身及面部浮腫，喘急不已，小便不利”之證。

綜上所述，出血熱少尿期的病理機(jī)制，主要表現(xiàn)為“三實(shí)一虛”，三實(shí)指熱毒、血毒、水毒錯(cuò)雜為患，一虛指陰津虧耗，即所謂熱毒與陰傷并見，瘀血與水毒相因。

2 瀉火解毒，涼血逐瘀為主，輔以滋陰利水，護(hù)腦清腸諸法

出血熱少尿期既有瘀熱水毒內(nèi)結(jié)“標(biāo)實(shí)”的一面，又有陰虧液耗“本虛”的一方，虛實(shí)夾雜；同時(shí)，溫?zé)嵋叨景l(fā)展極為迅速，衛(wèi)即兼氣，氣兼營(yíng)血，且易出現(xiàn)傷陰、便結(jié)、神昏之變，因此治療時(shí)必須全面考慮，權(quán)衡主次，見微防漸。筆者認(rèn)為，出血熱少尿期的治療，應(yīng)打破“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”的固定程式，提前用“清”，衛(wèi)兼清氣，氣顧涼營(yíng)，即溫病學(xué)家嚴(yán)蒼山倡導(dǎo)的“在衛(wèi)應(yīng)兼清氣，在氣須顧涼血”，縮短少尿期時(shí)間，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。臨證以瀉火解毒，涼血逐瘀為主，輔以滋陰利水，護(hù)腦清腸諸法，選用清瘟敗毒飲、導(dǎo)赤承氣湯合豬苓湯為主方，藥用生大黃15～30g，枳殼15g，生石膏 80～150g，知母、生地黃、麥冬、阿膠各 20～30g，黃柏、梔子各20g，白茅根100～150g，牛膝、連翹各40g，茯苓、澤瀉、薏苡仁各30g。水毒犯肺，喘咳，氣促不得臥，加葶藶子瀉肺行水；瘀熱壅盛，加水牛角、牡丹皮、赤芍等涼血化瘀；津傷明顯，舌絳干裂，口干渴，重用玄參、天花粉以滋陰生津；疫毒亢盛，神昏譫語(yǔ)，加紫雪丹、牛黃清心丸；邪熱傷筋，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，加龍膽草、鉤藤、羚羊角、菊花等。上方據(jù)病情輕重緩急，選擇劑量及給藥途徑，病重者可濃煎頻服或胃管給藥，每日1～2劑，同時(shí)煎湯保留灌腸，保持大便每日3～4次。

3 病案舉例

鄒某，男性，43歲，農(nóng)民。因“發(fā)熱，腰痛6d，少尿2d”于2010年11月8日入院。患者6d前出現(xiàn)發(fā)熱（38℃），頭痛，腰痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診為“流行性出血熱”，給予對(duì)癥，支持等治療，病情逐漸加重。2d前身熱加劇，腰痛加重，煩躁不安，呼吸困難，鼻衄，口干口渴，惡心嘔吐，腹脹，少尿（250mL/d），大便 4d未行，舌苔焦黑，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。查體：T40℃ ，P118 次/min，R 28次/min，Bp95/70mmHg，神志恍惚，顏面浮腫，唇甲紫紺，球結(jié)膜充血水腫，頸、胸、背部見大量出血點(diǎn)及瘀斑，雙肺聞及濕啰音，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢浮腫。血常規(guī)：WBC18×109/L，L52%，PLT40×109/L， 可見異型淋巴細(xì)胞。尿常規(guī)：蛋白 （++），紅細(xì)胞5～6/HP。腎功能：BUN39mmol/L，Cr448μmol/L。 電解質(zhì)：Na+126mmol/L，K+5.1mmol/L，HCO3-17mmol/L。治療予吸氧；限制水、鈉入量；甘露醇注射液125mL靜滴，每8小時(shí)1次；5%碳酸氫鈉注射液125mL靜滴，每日1次；清開靈注射液40mL入液靜滴，每8小時(shí)1次。中藥予生大黃30g（另包后下），黃柏、梔子各 20g，白茅根 120g，生石膏100g，知母、生地黃、麥冬、牡丹皮各20g，牛膝、連翹各40g，茯苓、澤瀉、薏苡仁各 30g，葶藶子、枳殼各 15g。濃煎頻服，每日1～2劑。同時(shí)用上方煎湯保留灌腸，保持大便每日3～4次。于入院后第2日患者小便增多，大便通暢，全身浮腫開始消退，體溫下降至37.8℃，精神食欲好轉(zhuǎn)，呼吸較平穩(wěn)，鼻衄停止，球結(jié)膜無充血水腫，瘀斑減輕。停用甘露醇，改清開靈注射液為40mL入液靜滴，每12小時(shí)1次。中藥予生大黃15g，黃柏15g，白茅根 60g，生石膏 30g，知母、生地黃、麥冬、阿膠各20g，郁金、連翹各 15g，茯苓、薏苡仁各 20g，枳殼 10g，甘草6 g。水煎服1周，停用灌腸。1周后，患者癥狀基本消失，復(fù)查血、尿常規(guī)、電解質(zhì)正常；腎功能：BUN 7.4mmol/L，Cr 116μmol/L。

按：患者在流行性出血熱疫區(qū)，臨床表現(xiàn)典型，PLT明顯減少，外周血中查見異型淋巴細(xì)胞，明確診斷為流行性出血熱（少尿期），腎功能受損，水/電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒，并肺水腫。既表現(xiàn)發(fā)熱、鼻衄、瘀斑、浮腫等熱毒、血毒、水毒“三實(shí)”一面，又見口渴、少尿、舌質(zhì)紅絳、脈細(xì)數(shù)等陰傷之象，還兼熱擾神明（神志恍惚、煩躁不安）、水毒犯肺（呼吸困難）、陽(yáng)明腑結(jié)（大便燥結(jié)），治宜以瀉火解毒、涼血逐瘀為主，輔以滋陰利水、護(hù)腦清腸諸法。選用清瘟敗毒飲、導(dǎo)赤承氣湯合豬苓湯為主方，重用清開靈注射液，同時(shí)保留灌腸（結(jié)腸透析），保持大便每日3～4次，從而縮短少尿期，度過危險(xiǎn)期，早日進(jìn)入恢復(fù)期。

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1004-745X（2011）09-1415-02

2011-03-30）