朱正剛教授治療股骨頭缺血性壞死臨床處置經驗

公孫婷 修奇志

重慶市沙坪壩區中醫院（重慶 400030）

朱正剛教授治療股骨頭缺血性壞死臨床處置經驗

公孫婷 修奇志

重慶市沙坪壩區中醫院（重慶 400030）

股骨頭缺血性壞死 朱正剛 經驗

名老中醫朱正剛先生是全國第4批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，重慶市中醫骨科醫院教授、碩士導師。朱先生從事臨床骨傷、骨病的研究治療工作五十余年，有著豐富的臨床經驗，尤其擅長用傳統中醫治療各種骨傷科疾病，如骨壞死、骨不愈合、急慢性骨髓炎、各型頸椎病、椎間盤突出癥、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、退行性骨關節病等多種骨傷疑難病的診治。他在治療股骨頭缺血性壞死方面更是獨具特色。作為國家選派的老中醫學術思想繼承人，筆者有幸跟師學藝，受益頗多。現將導師在治療股骨頭缺血性壞死病例的中醫處置理論、思想及臨床經驗和處置方法簡要整理如下，供大家探討、研究。

1 股骨頭缺血性壞死發病人群特點

股骨頭缺血性壞死，為常見的骨關節病之一，是指各種原因引起的股骨頭的血液循環障礙，產生股骨頭缺血壞死的一類疾病。近年來該病發病率及致殘率呈上升趨勢。易發人群有長期應用糖皮質激素者，長期大量飲酒者，有過髖部外傷史者，患有風濕性疾病（系統性紅斑狼瘡、類風濕等）者，以及潛水、飛行人員、肥胖癥、高血壓、糖尿病、動脈硬化、痛風、需接受放療、燒傷后、血紅蛋白病患者等，都是發生股骨頭缺血性壞死的高危人群。尤其是飲酒和濫用激素類藥物占到了目前非創傷類股骨頭壞死甚至是全部股骨頭壞死發病原因的50%以上。

2 股骨頭缺血性壞死病因病機

中醫認為股骨頭缺血性壞死由以下原因造成：（1）外傷所致。由外力作用于髖關節局部，輕者皮肉受損，嚴重者出現骨斷筋傷，骨內外血脈損傷，股骨頭失去正常濡養，離經之血不能消散，形成瘀血，經脈受阻使局部氣滯血瘀而致股骨頭缺血壞死。（2）六淫侵襲。六淫中以風寒、濕邪最易侵襲人體，風寒濕邪侵襲人體經絡，滯留髖部關節致氣血凝滯不通，失其溫煦，骨失養、筋脈攣縮，屈伸不利，而成股骨頭缺血壞死。（3）邪毒外襲。外來邪毒侵襲人體，如應用大量激素，輻射病減壓病等，經絡受阻，氣血運行紊亂，不能正常濡養筋骨，出現骨壞死。（4）先天不足。先天之本在于腎，腎主骨生髓。先天不足，肝腎虧損，股骨頭骨骺發育不良或髖臼發育不良，髓關節先天脫位，均可導致股骨頭壞死。（5）七情所傷。七情為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，七情大過，情志郁結，臟腑功能失調，導致氣機失降，出入失調久之導致肝腎虧損，不利筋骨，使筋弛骨軟。（6）因過食肥甘厚味，長期酗酒，損傷脾胃，運化失職，濕熱痰飲內生，阻塞經脈，礙血運行，血行不暢，骨失其養而發病。

中醫認為與股骨頭壞死病變關系最為密切的為肝、脾、腎三臟。腎為先天之本，主骨生髓，腎健則髓充，髓滿則骨堅。反之，則髓枯骨萎，失去應有的再生能力。肝主筋藏血，與腎同源，兩臟榮衰與共，若肝臟受累，藏血失司，則不能正常調節血量，“心主血，肝藏之，人動則運于諸經，人靜則血歸于肝臟”。若血液藏運不周，營養不濟，即可造成缺血性股骨頭壞死。脾胃為后天之本，萬物生化之源，使脾健胃和，則五谷腐熟，化氣化血，以行營衛，若脾胃失健運，生化氣血無源，則筋骨肌肉皆無氣以生。

3 股骨頭缺血性壞死常見臨床表現

股骨頭壞死的3大主要癥狀是髖關節（單側或雙側）疼痛、活動受限、跛行。（1）疼痛。早期可沒有任何癥狀，其最先出現的癥狀是髖關節或膝關節疼痛，疼痛可為持續性或間歇性，疼痛的性質在早期多不嚴重，但逐漸加重，也可受到外傷后突然加重。（2）活動受限。早期患者髖關節活動正常或輕微喪失，表現為某一方向的活動障礙，特別是內旋活動受限。晚期由于關節囊肥厚攣縮，髖關節各方向活動均嚴重受限，出現髖關節僵直。（3）跛行。病變早期由于股骨頭內壓增高，可有間歇性跛行，休息后好轉；病變晚期由于股骨頭塌陷、骨性關節炎及髖關節半脫位等，可有持續性跛行。（4）體征。股骨大轉子叩擊痛，局部深壓痛，內收肌止點壓痛明顯。早期由于髖關節疼痛出現托馬斯征、“4”字實驗陽性。晚期由于股骨頭塌陷，髖關節脫位可出現單髖負重實驗及Allis征陽性。（5）輔助檢查X線及CT檢查在早期對診斷無明顯幫助，中后期可見股骨頭改變。MRI檢查對股骨頭壞死的敏感性和準確性極高，是早期診斷最可靠的方法。

4 朱正剛教授對該病的治療方法

通過長期臨床經驗積累，針對非創傷類股骨頭缺血性壞死，朱教授總結了一套行之有效的治療方法：中藥內服、局部針灸、推拿，結合功能鍛煉（要求患者減少負重行走，最大限度減少股骨頭負荷，在非負重狀態下進行功能鍛煉）。內治與外治相結合，改善局部缺血狀況，促進壞死股骨頭的修復，達到緩解疼痛，改善功能，減慢壞死進程的目的。

4.1 中藥內服 朱教授依據“結者散之，留者攻之”、“損其有余補其不足”和“散寒、除濕、活血、祛瘀、生新”等中醫理論，自擬活血化瘀、補腎壯骨的基本治則，立股骨頭壞死方，藥用牛膝、杜仲、土茯苓、薏苡仁、血藤、隔山撬、枸杞、當歸、黃芪、威靈仙、魚腥草、甲珠粉。方中杜仲、牛膝、隔山撬強筋骨、補肝腎，枸杞滋補肝腎，土茯苓、薏苡仁通利關節、利水消腫引水濕從下焦而出，威靈仙性猛善走，通行十二經脈，舒筋通絡止痛，血藤舒筋活絡，穿山甲破血逐瘀，黃芪、當歸補氣活血，土茯苓、薏苡仁兼健脾，甘草調和諸藥。共呈健脾化濕，活血化瘀、強筋壯骨功效。早期疼痛明顯者加制川烏、制草烏，增強止痛效果。

4.2 針灸推拿外治 針刺選穴在患側尋找壓痛點及圓形或條索狀陽性反應點為主穴，配合雙側的腎俞、患側的秩邊、環跳、承扶、居髎、關元、髀關、血海、足三里、陽陵泉以上穴位每日交替選用，針刺得氣后配合電針治療儀連續波刺激，同時將TDP照射患處，每次20min。在完成針灸治療后即進行推拿治療，先用拿揉法拿揉患髖前后及下肢肌肉，繼用點按法單指和疊指點按相關穴位，在點按每1個穴位結束時，用分筋彈撥法適當用力彈撥肌肉、肌腱，最后用牽拉法，醫者雙手緊握患肢踝關節，用力牽拉患肢，然后盡量屈膝屈髖，旋轉髖關節，最后用散法放松結束手法。在治療時要順其自然，用力由輕到重，切忌用力過重而加重損傷。

4.3 功能鍛煉 （1）臥位伸屈法：患者仰臥位，患側肢體伸直抬高（盡量超過60°），然后屈髖屈膝使下肢盡量靠近腹部，繼而伸直患肢放低接近床面，此為一組動作，在運動中患肢要離開床面連續運動，可根據患者的自身情況多次重復以上動作。（2）臥位分合法：患者仰臥雙下肢屈髖屈膝并攏，雙足踩于床面，逐步分開雙膝向兩側下壓，雙足盡力不分開，到最大角度時適時維持幾秒，然后并攏雙膝，可重復練習。

5 病案舉例

患者羅某，男性，38歲，工人，因出現右髖部疼痛不適5個月于2010年4月初診，疼痛呈進行性加重，下蹲動作受限，輕微跛行。攝X片未查見異常，MRI檢查提示：雙側股骨頭早期缺血性壞死，以右側較重。用朱氏綜合治療方案處置1月余，疼痛癥狀消失，行走活動恢復正常。

6 討 論

股骨頭缺血性壞死是因股骨頭靜脈瘀滯，引起血流動力學，組織學、代謝與生化學的異常改變，發生骨內高壓導致骨微循環障礙，使髓內血流量減少，骨髓組織缺氧水腫，因組織水腫又進一步增高骨內壓，形成惡性循環，引起股骨頭進行性缺血缺氧，再加上動脈血管痙攣，灌注不足，股骨頭缺血狀況得不到改善，最終導致股骨頭無菌性缺血性壞死。中藥治療則以健脾化濕，活血化瘀、強筋壯骨，通絡止痛為原則，降低股骨頭內壓，使靜脈回流得以改善，髓內瘀血消減，促進股骨頭血管再生，糾正缺血狀態。針灸具有改善組織血液循環，消除炎性介質、組織水腫，抑制傷害性信息的傳導，緩解肌肉痙攣的作用，針灸還能起到鎮痛作用。而推拿的目的在于松解粘連、促進血運、改善功能、減輕疼痛、疏通筋絡。由于髖關節損傷后，局部氣血不充，筋失所養，關節不利，酸痛麻木，肢體廢用，必然導致某種程度的肌肉萎縮，功能鍛煉能使血行通暢，化瘀生新，舒筋活絡，筋絡得到濡養，關節功能得到改善，減輕或防治肌肉萎縮，促進髖關節功能恢復，對早期及部分中期患者的治療有很大幫助。朱正剛教授的綜合療法突出了中醫特色，強調局部與整體相結合，內治與外治相結合，使用專病專方，因此能獲得良好的臨床效果.

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1004-745X（2011）09-1420-02

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