妊娠期急性胰腺炎的中西醫結合治療

周 浪 蔣 軍 朱永康

1南京中醫藥大學（江蘇南京 210029）

2江蘇省人民醫院（江蘇南京 210029）

3江蘇省中醫院（江蘇南京 210029）

妊娠期急性胰腺炎的中西醫結合治療

周 浪1蔣 軍2朱永康3△

1南京中醫藥大學（江蘇南京 210029）

2江蘇省人民醫院（江蘇南京 210029）

3江蘇省中醫院（江蘇南京 210029）

妊娠期 急性胰腺炎 中西醫結合

△通信作者

妊娠期急性胰腺炎（APIP）臨床較少見,多發于妊娠晚期，具有發病急、并發癥多、病死率高等特點，是妊娠合并外科急腹癥病死率首位因素。本文回顧性分析2006年10月-2010年10月江蘇省人民醫院、江蘇省中醫院收治的9例APIP患者的診療情況如下。

1 臨床資料

APIP患者 9例，初產婦 6例，經產婦 3例；年齡 24～32歲，平均27.80歲。妊娠中期1例,妊娠晚期 8例；發病誘因：5例有膽道結石病史,高脂血癥2例，1例飲食不節，1例原因不明。所有患者均有持續性上腹部疼痛，或伴有惡心、嘔吐，7例上腹部壓痛明顯，3例有反跳痛；患者體溫36.7℃～39.2℃，血 WBC總數＞10×109/L，中性粒細胞＞0.70，血清淀粉酶＞300U/L，尿淀粉酶＞2000U/L，伴不同程度的血脂升高（總膽固醇最高11.50mmol/L、甘油三酯最高21.80mmol/L；腹部B超均提示胰腺彌漫性腫脹，回聲減低。3例入院時APACHE-II評分＞8分，按文獻[1]診斷為急性重癥胰腺炎(SAP)3例、輕型急性胰腺炎（MAP）6例。

治療：（1）所有患者均禁食、持續胃腸減壓、抑酸抑酶、抗感染、糾正水電解質紊亂及靜脈營養支持等治療，SAP早期予以積極擴容防休克。胎兒未足月者予以硫酸鎂抑制宮縮，同時應用地塞米松促進胎兒肺成熟。（2）手術：1例妊娠中期MAP經保守治療無效行引產術，1例妊娠晚期SAP行手術治療同時剖宮娩出早產兒死亡，另 2例妊娠晚期SAP保守治療的基礎上行剖宮產術，同時行腹腔和胰周引流術，均痊愈出院，無1例孕產婦死亡。合并膽囊結石5例中，均在出院后1～2月行膽囊切除術，妊娠中期1例引產后在住院期間行膽囊切除術。（3）中藥治療采用大柴胡湯加減，藥用柴胡15g，黃芩10g，大黃（后下）15g，丹參10g，白芍15g，梔子10g，芒硝 （沖服）15g；每日1劑，水煎取汁200mL，分2次口服或胃管注入，閉管2h;腸麻痹者予上述中藥灌腸，每日2次。SAP患者根據癥情適當加用甘遂末沖服。

經治療，6例MAP中1例（處于妊娠中期）經保守治療無效行引產術，另5例（處于妊娠晚期）均保守治療并根據病情及時終止妊娠，產婦及胎兒均平安；3例SAP中1例行手術治療同時剖宮分娩出早產兒死亡，另 2例在保守治療的基礎上行剖宮產術，同時行腹腔和胰周引流術，均痊愈出院。本組病例中共有2例胎兒死亡，無孕產婦死亡。

2 討 論

2.1 APIP的病理機制 APIP的病因目前尚不清楚，膽道結石可能是其主要誘因之一。妊娠期膽汁酸和膽固醇分泌增加，而且高孕激素使膽管張力降低，有利于膽道結石形成，結石嵌頓于Vater壺腹或移動時損傷Oddi括約肌，從而誘發急性胰腺炎（AP）。其次由于孕婦多進食高脂肪、高蛋白類食物，加之受雌孕激素影響，膽固醇和甘油三酯升高明顯，甘油三酯分解為游離脂肪酸，直接損傷胰腺；高血脂可致胰腺血管栓塞，引起胰腺血循環障礙誘發AP。此外，妊娠期不斷增大的子宮壓迫胰、膽管及十二指腸，造成胰液、膽汁及十二指腸液反流，也可致AP發生。

2.2 APIP的診斷 APIP臨床表現無明顯特異性，且上腹痛常被子宮收縮痛掩蓋，易與十二指腸潰瘍穿孔、早產、急性闌尾炎、異位妊娠破裂等疾病相混淆。因此對于急性上腹痛，惡心嘔吐或伴有反跳痛、發熱者，尤其有膽系病史或有油膩飲食史，應高度警惕AP可能，須詳細詢問病史，并行血、尿淀粉酶及影像學檢查。B超和CT可發現胰腺和膽道異常，對診斷APIP有重要價值。Ramin等[2]報道70%APIP患者腹部超聲有異常發現。B超能準確顯示膽道結石，胰膽管擴張程度，并對胎兒生理影響很小，可作為首選。CT因接觸X線，故對孕婦檢查時要慎重，尤其對妊娠早期孕婦。

2.3 APIP的治療原則 APIP的治療原則與非 APIP相同。APIP治療方案強調“個體化治療”原則。對于MAP，首選保守治療，采用禁食、持續胃腸減壓、抑酸抑酶、抗感染、糾正水電解質紊亂、靜脈營養支持及中藥等治療，經非手術治療病情進行性加重需考慮手術治療。終止妊娠需根據孕婦病情和胎兒的成熟程度。對于SAP，如保守治療無效，應及時手術治療。

2.4 APIP的中醫治療 中醫學認為，AP屬“腹痛”、“脅痛”、“黃疸”等范疇，妊娠期MAP多以肝郁氣滯為主，應以疏肝理氣、通腑攻下、活血化瘀為基本治法，選用大柴胡湯加減，方中柴胡疏肝理氣，白芍柔肝緩急止痛、養血活血使胎有所養，黃芩、梔子清熱解毒散瘀，丹參活血化瘀，大黃、芒硝通腑攻下，蕩滌腸胃邪熱積滯，全方合奏疏肝理氣、通里攻下、活血化瘀及安胎之功。臨床觀察發現，中西醫結合治療妊娠期MAP較單純西醫治療有優勢，并可降低妊娠期SAP的手術并發癥發生率。

[1]中華醫學會外科學會胰腺學組，急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準[J].中華外科雜志，1997,35（12）：773-774.

[2]Ramin K D.Ramin S M，Richey SD，et al.Acute pancreatitis in pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol，1995，173（1）：187-191.

R741.25

B

1004-745X（2011）09-1449-01

2011-05-08）