張錫純治療中風病代表方劑芻議

田同良 徐玉祿 陳海燕

蚌埠醫學院第二附屬醫院（安徽蚌埠 233040）

張錫純治療中風病代表方劑芻議

田同良 徐玉祿 陳海燕

蚌埠醫學院第二附屬醫院（安徽蚌埠 233040）

張錫純 鎮肝熄風湯 加味補血湯

張錫純根據中風發生的病因病機，將中風病分為腦充血與腦貧血。針對以上兩種病機，分別制定了相應的治療方劑，其代表方劑有鎮肝熄風湯和加味補血湯。

1 鎮肝熄風湯

本方（懷牛膝一兩，生赭石一兩，生龍骨五錢，生牡蠣五錢，生龜板五錢，生杭芍五錢，玄參五錢，天冬五錢，川楝子二錢，生麥芽二錢，茵陳二錢，甘草錢半）乃張錫純治療腦充血性中風的著名方劑，無論是急性發作期、恢復期，還是后遺癥期均可加減運用。其適應證為脈弦長有力（即血壓過高），或上盛下虛，頭目時常眩暈，或腦中時常作疼、發熱或目脹耳鳴，或心中煩熱，時常噫氣，或肢體漸覺不利，或口眼漸至歪斜，或面色如醉，甚或眩暈，至于顛仆，昏不知人，移時始醒，或醒后不能復原，精神短少，或肢體痿廢，或成偏枯。方中以牛膝為君藥者，誠以牛膝善引上部之血下行，為治療腦充血證之妙品，此為治標之主藥，而此證尤以懷牛膝為最佳，兼取補益肝腎之效，以求其標本兼治之意。張氏認為腦充血性中風乃肝膽氣火上沖，氣血逆亂，即血與氣并走于上，直沖犯腦所致。因此，在治療上強調必以引上升之氣血下行為要務。懷牛膝恰合病機。同時伍以生赭石、生龍骨、生牡蠣諸重墜收斂之品，服后能使腦中之血如建瓴之水下行，腦充血證自愈。赭石，色赤，性微涼，自能生血兼能涼血。其質重墜，善鎮逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結。張氏用赭石治中風，認為其“下達之力速，上逆之氣血即可隨之而下”，且能“降胃平肝，鎮安沖氣”，為“救顛扶危之大藥”。其下行之力，又善通大便燥結而毫無開破之弊。張氏在臨床中發現，大凡中風患者，多有大便燥結不通之證，蓋大便不通，是以胃氣不降，而肝火之上升。沖氣之上沖，又多因胃氣不降而增劇，并認為：“是治此證者，當以通其大便為要務，迨服藥至大便自然通暢時，則病愈過半矣”。張氏這種治療中風病通大便的思想給后世中醫臨床治療以極大啟迪，確實能大大減輕中風患者的癥狀。與北京中醫藥大學王永炎院士治療中風病急性期腑氣不通時用大承氣湯的思想不謀而合。張氏主張重用赭石的劑量，其在《醫學衷中參西錄》中云 “赭石誠為救顛扶危之大藥”，“乃如此良藥，今世人罕用，間有用者，不過二三錢，藥不勝病，用與不用同也，且余放膽用至數兩者，非鹵莽也，誠以臨證既久，凡藥之性情能力及宜輕宜重之際，研究數十年，心中皆有定見，而后敢放膽，百用不至一失也”。由此可見，張氏生用赭石，善投重劑的創新之舉，與其精研藥物性味功能和臨床難以分開。《醫學衷中參西錄》謂龍骨 “質最黏澀，具有翕收之力”。牡蠣 “味咸而澀，二者并用可共奏收斂固澀之功”。且張氏又據《傷寒論》仲景用龍骨、牡蠣方中悟出，龍骨、牡蠣斂正氣而不斂邪氣之真諦。故凡“心氣耗散，肺氣息賁，肝氣浮越，腎氣滑脫，用之皆為捷效”。而勿論邪氣輕重有無。張氏在此方中首創斂肝救脫治療中風的方法，為后世醫家治療中風脫證開創了先河，此方中酸斂藥除龍骨、牡蠣之外，還配伍杭白芍、甘草以取酸甘化陰之意。張氏指出，凡人元氣之脫，皆脫在肝，肝膽虛極，則元氣欲脫也；稍重者則配伍山茱萸肉。張氏此說，析其理乃元氣之上行，原由肝而敷布，而元氣之下脫，亦即由肝疏泄也。肝能為腎行氣，即能瀉元氣自下出也。故元氣之上脫由于肝，其下脫亦由于肝。力主酸斂之品以救欲脫之候。酸斂之中，善用龍牡以固斂，與白芍相配伍，白芍酸收，行龍牡之澀，元氣可因而不散。白芍又有養血調經的作用，可謂一舉兩得，治中風之妙也。張錫純在其著《龍骨解》中又有“龍骨又善利痰”之說，以補《本經》之未逮。張氏的“龍骨利痰”說得益于清代名醫陳修園《神農本草經讀》的啟示“痰，水也，隨火而生；龍骨能引逆上之火，泛濫之水，下歸其宅；若與牡蠣同用，為治痰之神品”。此方中又用龜甲益陰潛陽，滋陰息風，玄參、天冬以滋陰清熱，壯水涵木，又有以清肺氣，使肺中清肅之氣下行，自能鎮制肝木。肝喜條達而惡抑郁，純用重鎮之品以強制之，勢必影響其條達之性，故用茵陳蒿、川楝子、生麥芽疏肝理氣，清泄肝熱，以利于肝陽的平降鎮潛。甘草調和諸藥，與生麥芽相配，并能和胃調中，防止金石類藥物礙胃之弊。本方配伍特點，重用鎮潛諸藥，配伍滋陰之品，鎮潛以治其標，滋陰以治其本，標本兼顧，但以治標為主，共奏鎮肝息風之效。本方為張氏治療腦充血的主要方劑，無論中風前后，均可應用，至今仍屢驗不爽，為中醫治療中風病開辟了一條有效途徑。

2 加味補血湯

本方（生箭芪一兩，當歸五錢，龍眼肉五錢，真鹿角膠三錢，丹參三錢，明乳香三錢，明沒藥三錢，甘松二錢）為張錫純治療腦貧血性中風的有效方劑，適用于中風后遺癥期。其適應癥為身形軟弱，肢體漸覺不遂，或頭重目眩，或神昏漸忘，或覺腦際緊縮作疼，甚或昏仆，移時蘇醒致成偏枯，或全身痿廢，脈象遲弱。因腦部貧血而成中風證者，原當峻補其胸中大氣。俾大氣充足，自能助血上升，且能斡旋其腦部，使其不至于耳鳴、頭傾、目眩也。是以此方不以當歸為主藥，而以黃芪為主藥也，兼取補氣生血之意。用龍眼肉者，因其味甘色赤，多含津液，最能助當歸以生血也。用鹿角膠者，因其性善補腦髓。凡腦中血虛者，其腦髓亦必虛，用之以補腦髓，實可與補血之藥相助為理也。用丹參、乳香、沒藥者，因氣血虛者，其經絡多瘀滯，此與偏枯痿廢亦頗有關系，加此通氣活血之品，以化其經絡之瘀滯，此則偏枯痿廢者自愈也。用甘松者，為其能助心房運動有力，以多輸血于腦，且又為調養神經之要品，能引諸藥至腦以調養其神經也，諸藥合用，益氣養血，久服此癥可愈矣。張氏在《醫學衷中參西錄》中治療腦貧血的方劑還有干頹湯及補腦振痿湯等，皆仿補陽還五湯之意，以黃芪、當歸補氣以生血為主藥。

應當指出的是腦充血與腦貧血作為中風的兩種證型，在臨床上不能混淆，若辨治有誤必然招致嚴重后果，故張氏在《論治偏枯者不可輕用補陽還五湯》一文中告誡“此二者一虛一實，同為偏枯之證，而其病因病機不同，若藥有誤投，必致兇危立見”。張錫純生活的年代在王清任之后，當時王清任的補陽還五湯已廣為流傳，此方治療中風病之氣虛血瘀證療效確切，但王氏在其補陽還五湯方證中未言及舌脈、虛實及用藥時機，引起許多誤用?！皻馓撗觥敝皇侨酥饾u走向衰老的根本原因，本身并不能引起中風。名老中醫顏德馨教授亦認為人衰老的根本原因是氣虛血瘀，并有創見地提出了“氣為百病之長，血為百病之胎”的論斷。補陽還五湯中用補氣藥黃芪數倍于補血藥當歸，曰補氣以生血。須知，中風患者的氣血虧虛之本，是由于陰虧于下，精血虧虛而致氣虛，并非氣虛而致精血虧虛；是血病及氣，而非氣病及血，何言補氣以生血？眾所周知，人體衰老的內在原因不外乎有二，一曰耗氣，如長期過度勞累、饑寒交迫等，勞則氣耗，氣耗則血少精傷。二曰耗精，如房室過度等，精虛則血少，血虛則血不載氣而致氣虛。前者補脾，后者當以補腎為先。兩種原因最終均可導致氣虛血瘀，而第2種病因顯然易發生中風病。可見，用補陽還五湯治療中風病發作期無異于隔靴搔癢，或有偶中者，亦不過是方中活血化瘀藥之作用耳。張氏認為二者辨證之關鍵，在于“細審其脈，且細詢未病之先狀何如”。決不能魯莽從事，一遇到半身不遂就輕易應用補陽還五湯；若其脈強有力而痿廢者，初起最忌黃芪，誤用之即兇危立見。《醫學衷中參西錄》中也有1例中風患者服補陽還五湯之后頭疼加劇，癥狀加重的病例。張氏不但中風病初期不用此類藥，縱觀《醫學衷中參西錄》，即使后期見虛證時用此類藥也十分謹慎，若服藥后，其脈又見有力，又必輔以重鎮之品，如起痿湯中黃芪與赭石、土鱉蟲諸藥并用。可見，張錫純對藥物的應用研究可謂精深至極。

3 臨床應用

張氏深諳中風病機乃陰虧于下，陽亢于上，肝風內動，氣血并逆，上沖犯腦所致。因此，鎮肝潛陽息風乃是當務之極，重中之重。但現代中醫臨床中，仍有不少人喜用補陽還五湯治療中風病，由于王清任在《醫林改錯》中并未言明補陽還五湯證的舌脈、虛實及用藥時機，引起了不少誤用。豈知中風病真正因“氣虛血瘀”而引起的少之又少，稍不注意，反而會加重病情的發展。補陽還五湯補氣有余，滋陰養血不足，即使是中風后期辨證為氣虛血瘀型，也須酌加養血滋陰之品，如桑寄生、龜甲、生地黃、玄參、枸杞子、沙參之類，以平調陰陽，限制黃芪的補氣升陽之性，亦取血無津不生之意。

在張錫純的基礎上，現代中醫臨床對中風病的認識已經較為全面，認為其病機乃是陰虧于下，陽亢于上，肝風內動，風陽上擾，導致氣血并逆，挾瘀挾痰，上沖犯腦，痰瘀互阻于腦部所致。在張氏鎮肝熄風湯的基礎上，切合病機，適當加用一些涼血散瘀的藥物，如當歸、三七、赤芍、丹參、雞血藤、益母草、生山楂之類即可，可收到良好的臨床效果，如中風后遺癥，服藥后效果不明顯者，考慮酌加蟲類藥如土鱉蟲、地龍、水蛭等，還可視病情加用生三七粉吞服，大都能取得滿意的治療效果。

R255.2

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1004-745X（2011）09-1453-02

2011-02-21）