中醫煩躁狀態脈案分析4則*

滕 晶

山東中醫藥大學附屬醫院（山東濟南 250011）

中醫煩躁狀態脈案分析4則*

滕 晶

山東中醫藥大學附屬醫院（山東濟南 250011）

煩躁狀態 脈診 病案

煩躁始出于《內經》，煩指情緒煩悶，躁指肢體不安，煩與躁常同時并見，因此多煩躁并稱。煩躁狀態作為臨床常見的一種病證，患者常表現為心境不良，覺得事事不如意，不順心，想發脾氣，甚至出現焦躁不安，坐臥不寧。煩躁狀態的持續存在往往會導致疾病復雜化，難以診治。筆者意欲通過對煩躁狀態的4則病案分析，尤其是對其脈診的體會，總結煩躁狀態病證的特點，以期為臨床辨證論治提供重要依據。

1 病 例

案1 李某，女，47歲。以煩躁，焦慮，眠差1周來診。患者1周前因生氣勞累后出現煩躁焦慮，呼吸不暢、氣短、急促，口干，耳部稍脹，頭痛頭暈，四肢乏力，納一般，二便調，舌瘀紅，苔薄白，左脈沉澀，右脈弦滑。辨證為氣滯痰壅，心神不安。予半夏厚樸湯加減：半夏 9g，厚樸 15g，茯苓 20g，紫蘇葉 15g，浙貝母 15g，防風 21g，香附 15g，柴胡 12g，枳殼 12g，黃芩 12g，桑白皮 21g，佩蘭12g。7劑，每日1劑，水煎分服。二診，煩躁焦慮、睡眠癥狀好轉，呼吸不暢、口干等癥狀減輕，無耳脹、頭暈、四肢乏力，時有便溏，小便調，納可，舌瘀紅，苔薄白，脈弦滑動。上方加桔梗12g，遠志12g，水煎服用7劑，癥狀消失。

按：患者左手脈沉滯，脈搏起始段澀滯難以前進，為氣機阻痹之象；右手脈滑乃痰濁內蘊之象，其脈弦直而長，為過度關注脈象[1]。追問病史，患者遇事好思慮，近來因工作繁忙，壓力較大，思則氣結，日久影響水液代謝，導致痰濁內生，痰氣交阻，心神不安，因而出現煩躁及氣機不暢的呼吸癥狀。治宜調暢氣機，化痰散結。方選半夏厚樸湯加減，代表藥物有降氣化痰之半夏、厚樸，芳香行氣、理肺疏肝之紫蘇葉，運脾利濕之茯苓等。

案2 趙某，女性，35歲。因情緒差，焦慮煩躁5月來診。5月前因工作壓力大，出現自卑感，曾有服藥自殺史，自此雙眼視物模糊，乏力，怕冷，曾服氯硝西泮、帕羅西汀等藥物，效不顯。現仍煩躁，焦慮，易緊張，害怕，乏力，怕冷，頭昏沉，時耳鳴，眠差，大便干，2～3d一行，小便調，舌淡胖，苔薄黃，脈位浮，左寸動，脈弦弱。辨證為氣陰兩虛，心神不寧。予烏梅丸加減：烏梅20g，白芍 30g，當歸 15g，桂枝 15g，細辛 3g，黃芩 15g，干姜 6g，五加皮20g，黃連 12g，木香 9g，遠志 12g，合歡皮 15g。服藥 14劑后癥狀減輕。

按：此患者脈位浮，形體修長，皮色蒼，為木形人，木形人多勞于心，善憂，象木之性不能自靜，因而煩躁狀態者相對較多。左寸脈動，集中在指目附近，局部的，類似許多鈍針密密麻麻的交替擊手的感覺，為心煩之象[2]。其脈弦，與過度關注工作之事有關，弱為陰虛血弱之象。患者思想壓力大，不欲與人交流，待人接物沒有耐心，思則氣滯，日久化熱耗氣傷陰，因而出現心煩、乏力、怕冷等虛實寒熱并見之證。烏梅丸具有酸甘化陰、辛甘化陽、酸苦通泄之效，以此治之，溫清并用、補伐兼施，故癥狀得以緩解。

案3 凱某，男性，42歲。因煩躁1月就診。患者1月前與人爭吵后，經常出現煩躁，五心煩熱，汗出，胸中發熱，時頭部昏沉，納可，眠差，二便調，舌紅斂，苔薄黃燥少津，脈大躁數動，以右尺和左寸為甚。辨證為邪熱內擾，心神不安。予梔子豉湯加味：梔子15g，淡豆豉 12g，朱砂 0.5g（沖），黃芩 15g，黃連 9g，荊芥 12g，防風 12g，石膏 30g，生地黃 24g，玄參 15g，麥冬 30g，知母 20g。 服藥14劑后癥狀消失。

按：患者尺部皮膚緊，印堂微紅，其體質當屬《靈樞·二十五人》所謂之“火形人”，性情剛烈，感情易動，性急如火。其脈搏動起始處有急迫之感，示其為性急之人[1]；脈大為熱邪外透之象；右尺脈和左寸脈勃發的躁數動感為心情煩躁之象，《素問·平人氣象論》有“脈三動而躁”，《素問·脈要精微論》有“數則煩心，大則病進，代則氣衰”之論。此患者主要表現為熱邪外發的癥狀，治以梔子豉湯加減以清熱除煩，代表藥物有清心除煩之梔子、淡豆豉，清熱瀉火之黃芩、黃連，疏風透邪之荊芥、防風，養陰清熱之生地黃、玄參、麥冬。因而癥狀消失。

案4 段某，女性，70歲，退休。以入睡困難，眠淺10余年就診。患者10余年來一直心急煩躁不安，易發火，自感易熱，頭脹，眼脹痛，耳鳴，大便干，舌紅苔薄黃，脈數動澀。辨證為肝經火盛，心神被擾。予羚角鉤藤湯加減：羚羊角粉1g（沖），鉤藤30g，桑葉15g，菊花 12g，川牛膝 20g，生地黃 24g，紫蘇葉 15g，梔子 12g，白芍 30g，當歸 15g，杜仲 12g，半夏 9g，防風 12g，夜交藤 15g。7 劑。每日1劑，水煎分服。二診：心煩易怒，頭暈減輕，仍有入睡困難，舌暗紅，苔薄，脈弦澀。上方龜板30g（先），代赭石30g，玄參30g，又7劑后癥狀緩解。

按：此患者非單純性失眠，為心理改變引起，現代醫學將其稱之為“情緒不良”，失眠與煩躁密切相關，互為因果，形成惡性循環。患者性急易患煩躁焦慮，其脈數為陽熱內蘊之象，《古今醫統》載“數實為熱，數虛為躁”。脈動為熱邪鼓動，血液激蕩之象；脈澀為陰液耗傷，脈道失潤，脈來欠暢之象，如《診家正眼》所謂“關澀陰虛因而中熱”。由于火熱充斥于上，則以頭面部癥狀為主，如頭脹、眼脹痛、耳鳴等，治宜清熱涼肝、引火下行，方可選羚角鉤藤湯加減，使火從下而解，癥狀自然減輕。

2 體 會

中醫歷來主張“形與神俱”，煩躁狀態病證的內容不僅包含著精神和情緒的改變，而且還體現在軀體行為方面，如劉河間對煩躁不寐，認為 “熱甚于外，則肢體躁擾，熱甚于內，則神志躁動，反復顛倒，懊憹煩心，不得眠也”。處于煩躁狀態的患者臨床表現有陰性和陽性之分，陽性癥狀群多為火熱內蘊、火熱充斥于上、火熱傷陰或熱迫津瀉之癥，其脈象多表現為躁數，主要脈位是在右尺和左寸。陰性癥狀群多為氣機不暢之癥，其脈象多表現為沉澀，以左手脈象為主。

[1]齊向華.脈象在中醫心理學中的客觀診斷作用 [J].中華中醫藥學刊，2008，26（11）：2326-2327.

[2]壽小云.壽氏心理脈學與臨床[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2004：208.

R749.7+2

B

1004-745X（2011）09-1529-02

山東省自然科學基金課題資助（Y2008C65，ZR2009CL041）

2011-04-24）