柴胡桂枝干姜湯治療術后寒瘧狀驗案

馬長青 王 茜 劉 涓

湖北省襄陽市中醫院（湖北襄陽 441000）

柴胡桂枝干姜湯治療術后寒瘧狀驗案

馬長青 王 茜 劉 涓

湖北省襄陽市中醫院（湖北襄陽 441000）

術后寒瘧狀 柴胡桂枝干姜湯

1 資 料

李某，女性，37歲，已婚已育。因“婦檢發現子宮肌瘤5年”入院。行經腹子宮全切術。11月27日，術后5d患者仍感腹脹，如排氣后自覺稍好轉，大便未解，有排氣，便溏而黏滯不爽，胃脘悶，納呆，覺咽癢不適明顯改善，精神、食欲、睡眠一般，小便可。查體：體溫 39～40℃，血壓 130/85mmHg，神志清，咽部充血，扁桃體無腫大，心肺聽診未聞及明顯異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，腹部傷口干燥，肝脾肋下未及，雙腎區無叩擊痛。患者因夜晚外出后受涼，仍又出現先惡寒后高熱再汗出，經服白石清熱顆粒每3～4小時1次，必要時予以半粒退熱栓塞肛及補液對癥支持治療，仍然未好轉，今日進一步完善輔檢，如血培養、肺炎支原體、衣原體、血球分析等。現惡寒，發熱，汗出，身痛，口苦，頭昏，咽不痛，不咳，胸片提示正常，血象不高，舌淡苔白厚膩略黃，脈弦緊，證屬外感風寒表虛兼少陽證，“傷寒五六日，已發汗而復下后，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝湯主之”。調和營衛、和疏少陽，處方：桂枝 9g，白芍 12g，柴胡 12g，黃芩 9g，法半夏 9g，干姜 6g，茯苓 9g，蒼術 9g，澤瀉 9g，薏苡仁 30g，生姜 3 片，甘草 6g。 2 劑，水煎取汁溫服。11月29日：藥后2d患者體溫下降，惡寒減，夜間已不發冷繼而汗出，納差，胃脘悶脹，尿可，大便溏稀、日2～3次，夜眠一般。查體：咽部輕度出血，扁桃體不大，雙肺呼吸音清晰。第2日體溫已正常，為鞏固療效故請肺病科專家會診，考慮為感冒，辨證為外受風寒，內傷濕滯，治療以解表祛風，健脾化濕。處方：荊芥 10g，防風 10g，川芎 10g，陳皮 10g，法半夏 10g，杏仁10g，白蔻仁 10g，砂仁 10g，柴胡 12g，葛根 15g，羌活 10g，蒼術10g，甘草6g。3劑以調理收功。

2 按 語

第147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿，（陽）微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解，柴胡桂枝干姜湯主之”。已發汗是說已解表，復下之是說已攻里，“此為未解”，當不是表和里未解，而是半表半里未解。患者術后，正氣不足，氣血虧虛，邪氣易犯，癥見寒熱往來，寒多熱少，每日3次，如此反復已3d，請會診已排除手術感染，胸片提示正常，血象不高，為外邪未解，進退于太陽與少陽表里之間，外邪與營衛相搏，入與陰爭，陰盛陽虛，故惡寒戰栗，出與陽爭，陽盛陰虛，則壯熱汗出，邪客少陽故往來寒熱，便溏而黏滯不爽，胃脘悶，納呆，苔白厚膩略黃，為濕盛氣機不暢之征。故予柴胡黃芩和解樞機，疏散少陽半表半里之邪，桂枝白芍干姜調和營衛，溫化通陽，辛散表邪，兼以蒼術、薏仁健脾化濕。本方與其太陽少陽合病夾濕之病機吻合。故2劑而寒退、熱減、癥除。馮世倫曾經指出，《劉渡舟傷寒臨證指要》記載“當年劉渡舟老師與經方名家陳慎吾先生請教本方的運用時，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機轉者，用之最恰”。又張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨癥之進退，加桂枝、干姜則進而從陽，若加瓜蔞、石膏，則進而從陰。桂枝、干姜溫化通陽，“則進而從陽”，故惡寒退。生石膏一味乃解陽明之邪，因患者無口干、身熱、自汗熱入陽明之征，故棄之；服含有石膏、大青葉辛涼之品的白石清熱顆粒后，患者有腹脹、納呆、便溏加重跡象。進而可以明白“若加瓜蔞、石膏，則進而從陰”的道理。

R255.1

B

1004-745X（2011）09-1532-02

2011-05-09）