代謝綜合征(1)代謝綜合征的研究進(jìn)展(續(xù)前)

趙冬，鄭崢

1 代謝綜合征的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新

臨床醫(yī)生對代謝綜合征早期的認(rèn)識(shí)可追溯到上世紀(jì)20年代，瑞典醫(yī)生 Kylin提出的“高血壓—高血糖—高尿酸綜合征”反映了當(dāng)時(shí)對這種多種代謝異常并存的臨床現(xiàn)象的關(guān)注。美國內(nèi)分泌專家Reaven于1988年總結(jié)了基礎(chǔ)與臨床研究的結(jié)果，提出這種以肥胖、血脂代謝異常、血糖代謝異常和血壓升高并存的臨床現(xiàn)象的病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗的學(xué)說，并提出了胰島素抵抗綜合征(Insulin resistance syndrome)或X綜合征(Syndrome X)的概念。1998年世界衛(wèi)生組織專家組正式提出代謝綜合征的工作定義，此后許多國家和學(xué)術(shù)組織都制定了各自的代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不斷更新，但各種代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異和爭議較大，主要集中在肥胖的定義和在診斷中的必要性上。肥胖曾經(jīng)被一些診斷標(biāo)準(zhǔn)定為必要條件［1］。2009年由國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)和美國心臟協(xié)會(huì)/美國國立衛(wèi)生研究院/美國心肺血研究所(AHA/NIH/NHLBI)聯(lián)合發(fā)布的代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)使世界范圍內(nèi)對代謝綜合征的定義達(dá)成了新的共識(shí)，即腹部肥胖不作為診斷的必要條件及不同種族或國家人群采用各自的腹部肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。除了提供了多個(gè)腹部肥胖的標(biāo)準(zhǔn)外，新標(biāo)準(zhǔn)和美國全國膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次報(bào)告(NCEP-ATPⅢ)中的代謝綜合征定義幾乎相同，即具備以下5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中3項(xiàng)及以上者定義為代謝綜合征，①腹圍升高:不同地區(qū)和種族人群具有不同標(biāo)準(zhǔn)，如北美和歐洲人群的男性腹圍≥102cm，女性腹圍≥88cm;中國人群男性≥85cm，女性≥80cm;日本人群男性≥85cm，女性≥90cm;②甘油三酯(TG)升高:TG≥150mg/dl(1.7mmol/L)，或已確診并治療者;③高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低:HDL-C＜40mg/dl(1.03mmol/L)(男)，HDL-C ＜50mg/dl(1.3mmol/L)(女)，或已確診并治療者;④血壓升高:收縮壓≥130mmHg(1mmmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥85mmHg，或已確診并治療者;⑤空腹血糖(FPG)升高:FPG≥100mg/dl，或已確診并治療者。2007年衛(wèi)生部發(fā)布的《中國成人血脂異常防治指南》中關(guān)于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)與這一新標(biāo)準(zhǔn)基本相同，唯一區(qū)別是腹部肥胖的標(biāo)準(zhǔn)男性為≥90cm，女性為≥85cm［2］。此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病協(xié)會(huì)提出，主要依據(jù)在我國人群中進(jìn)行的以磁共振成像檢查確定的腹部肥胖作為金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)相應(yīng)的腹圍最佳切點(diǎn)的研究結(jié)果。

2 代謝綜合征的危害及流行趨勢

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和生活方式的改變，以肥胖和多種代謝異常為特征的代謝綜合征在全球范圍的患病率逐年上升，已成為嚴(yán)重威脅著人類健康的主要公共衛(wèi)生問題。代謝綜合征可明顯增加糖尿病和心腦血管疾病的發(fā)病危險(xiǎn)。2010年Mottillo等發(fā)表的薈萃分析總結(jié)了國際上87項(xiàng)共計(jì)95萬人群的關(guān)于代謝綜合征與心腦血管病發(fā)病危險(xiǎn)關(guān)系的研究結(jié)果。這項(xiàng)研究顯示代謝綜合征病人心腦血管疾病發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于無代謝綜合征的人群，其中心腦血管疾病發(fā)病的相對危險(xiǎn)度為2.35(95%CI 2.02～2.73)，心肌梗死和腦卒中發(fā)病的相對危險(xiǎn)度分別為1.99(95%CI 1.61～2.46)和2.27(95%CI 1.80～2.85);心血管疾病死亡的相對危險(xiǎn)度為2.40(95%CI 1.87～3.08)，全因死亡的相對危險(xiǎn)度為1.58(95%CI 1.39～1.78)。尚未發(fā)生糖尿病的代謝綜合征病人發(fā)生Ⅱ型糖尿病的相對危險(xiǎn)度為6.92(95%CI 4.47～10.81)。毫無疑問，對代謝綜合征進(jìn)行早期預(yù)防和治療，將會(huì)有效地降低心腦血管疾病和糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)目前的流行病學(xué)資料，全世界大部分國家，有20% ～30% 的成年人患有代謝綜合征，而且仍有不斷增加的趨勢。顧東風(fēng)等2005年研究發(fā)現(xiàn)中國人的代謝綜合征的患病率為16.5%，北方和南方地區(qū)的患病率分別為23.3%和11.5%，城市和農(nóng)村地區(qū)患病率分別為23.5%和14.7%。我國11省市代謝綜合征的流行病學(xué)調(diào)查使用美國NCEP-ATPⅢ2006年修訂標(biāo)準(zhǔn)，35～64歲人群年齡標(biāo)化患病率為18.7%，其中男性16.0%，女性22.5%［3］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS)2007年～2008年組織的一項(xiàng)大規(guī)模抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，中國大、中城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)20歲以上人群代謝綜合征患病率為14%。劉靜等［4］2007年的研究發(fā)現(xiàn)北京自然人群代謝綜合征的5年累計(jì)發(fā)病率為12.7%。

3 代謝綜合征病理機(jī)制的研究

胰島素抵抗:代謝綜合征被公認(rèn)的病理生理機(jī)制是胰島素抵抗。胰島素抵抗使脂肪細(xì)胞膜上胰島素受體敏感性下降，細(xì)胞內(nèi)糖代謝的能力下降，脂肪分解代謝抑制減弱，游離脂肪酸進(jìn)入肝臟增多，使TG合成增多，同時(shí)導(dǎo)致載脂蛋白B含量豐富的極低密度脂蛋白(VLDL)增多。另外，胰島素抵抗引起的代償性高胰島素血癥使機(jī)體抗氧化能力減弱，從而損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成動(dòng)脈管壁破壞，有利于脂質(zhì)沉積，這是糖尿病血管病變的主要機(jī)制之一。

肥胖與慢性炎癥狀態(tài):Hevener等2009年發(fā)表文章綜述了肥胖和脂質(zhì)代謝紊亂在代謝綜合征發(fā)生和發(fā)展中作用的新的研究結(jié)果。肥胖能激活炎癥基因網(wǎng)絡(luò)，所產(chǎn)生的慢性炎癥狀態(tài)可能是代謝綜合征的重要病理生理基礎(chǔ)。肥胖患者的脂肪細(xì)胞增多和過度膨脹，達(dá)到一定極限時(shí)，脂肪組織就不能有效地貯存能量，脂類代謝物將被釋放到血流中，產(chǎn)生非脂肪細(xì)胞上脂質(zhì)代謝物的堆積。這種異位堆積會(huì)引起巨噬細(xì)胞的穿透和激活，將進(jìn)一步改變脂質(zhì)的信號(hào)系統(tǒng)，激活c-Jun氨基末端激酶(JNK)和核轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子(NFkappaB)的促炎癥通路，導(dǎo)致機(jī)體的慢性炎癥狀態(tài)。代謝綜合征病人常出現(xiàn)瘦素和抵抗素升高，脂聯(lián)素水平降低，白細(xì)胞介素-6和纖溶酶原激活物抑制劑升高。代謝綜合征病人的機(jī)體處于高炎癥和高血栓形成狀態(tài)必然會(huì)增加心血管病和其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

Bruce等把代謝綜合征稱為是一種多因素的內(nèi)分泌疾病，病人出現(xiàn)的胰島素抵抗、血脂紊亂的共同病因?qū)W基礎(chǔ)是異位的脂肪堆積和促炎癥狀態(tài)。過多的脂肪酸釋放入血流后，又能進(jìn)一步損害胰島素的刺激功能，減少肌肉組織對葡萄糖的攝取和抑制肝臟葡萄糖的生成，因此脂肪細(xì)胞和脂肪組織中的巨噬細(xì)胞的減數(shù)分裂所引起的系統(tǒng)非感染性炎癥狀態(tài)可以導(dǎo)致胰島素抵抗。游離脂肪酸到達(dá)肝臟后能促進(jìn)肝臟的極低密度脂蛋白的生成，又能產(chǎn)生脂質(zhì)代謝紊亂。另外，胰島素抵抗還會(huì)導(dǎo)致血管收縮、增加腎臟對鈉的重吸收，引起血壓升高。由于精神壓力和β腎上腺素受體的多態(tài)性可能引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增加可能是代謝綜合征的起因之一。環(huán)境因素導(dǎo)致的線粒體DNA異常，使線粒體的功能失調(diào)，體內(nèi)環(huán)境中的持久性有機(jī)污染物(POPs)等毒素增多，也可以導(dǎo)致胰島素抵抗和代謝綜合征。

總之，代謝綜合征是以肥胖和胰島素抵抗為核心的一種內(nèi)分泌代謝病，它能從多個(gè)渠道促進(jìn)糖尿病和心血管病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，因此對該病的早期干預(yù)重點(diǎn)是預(yù)防肥胖的發(fā)生。

4 代謝綜合征的防治

代謝綜合征最重要的防治措施是采用健康生活方式，保持健康膳食習(xí)慣和增加體力活動(dòng)。世界衛(wèi)生組織2004年發(fā)布了全球健康膳食和運(yùn)動(dòng)的全球戰(zhàn)略，近年來，多個(gè)國家已制定了促進(jìn)健康生活方式的國家策略和行動(dòng)方案。我國政府也正在制定國家的全民健康促進(jìn)策略和具體措施，這將為推行我國人群中的健康生活方式提供指導(dǎo)，為更好地開展代謝綜合征和心血管病的預(yù)防控制工作鋪平道路。

［1］National Cholesterol Education Program(NCEP)Expert Panel on Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment PanelⅢ).Third Report of the National Cholesterol Education Program(NCEP)Expert Panel on Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment PanelⅢ)final report.Circulation，2002，106:3143-3421.

［2］中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志，2007，35(5):390-419.

［3］Gu D，Reynolds K，Wu X，et al.Prevalence of the metabolic syndrome and overweight among adults in China.Lancet，2005，365:1398-1405.

［4］劉靜，趙冬，王薇，等.北京自然人人群代謝綜合征發(fā)病率及影響因素的研究.心肺血管病雜志，2007，26(2):65-68.