258例結核性胸膜炎的臨床診斷和治療研究

趙艷民

(安陽市結核病防治所 河南安陽 455000)

結核性胸膜炎在結核病中比較常見,其發病原因為結核桿菌或其代謝產物進入胸膜腔導致胸膜炎癥。結核性胸腔積液在治療之后,在胸水吸收后,可以產生不同程度的胸膜肥厚,對患者肺功能造成不同程度的影響。因此,盡快地使胸腔積液排出,使胸膜肥厚得到減少或避免,在治療結核性胸膜炎中意義比較重大[1]。選擇2009年3月至2011年3月間在我所進行治療的258例結核性胸膜炎患者的一般資料和臨床治療措施進行相關性總結,以提高對本區域結核性胸膜炎臨床特征的認識,從而提高診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我所收治的結核性胸膜炎患者258例。其中男162例,女96例。男女比例為1.7∶1。年齡5～83歲,平均年齡為(39.5±13.2)歲,其中5～16歲98例(37.9%),17～39歲72例(27.9%),40～49歲38例(14.7%),50～59歲25例(9.7%),60～83歲25例(9.7%)。出現癥狀到就診時間為5～598d,平均時間為(43.5±12.3)d。住院治療時間為18～139d,平均為(44.1±11.5)d。臨床表現:咳嗽212例(82.2%),乏力207例(80.2%),發熱183例(70.9%),胸痛190例(73.6%),呼吸困難248例(49.0%),盜汗122例(47.3%),食欲不振119例(46.1%),胸悶92例(35.7%),消瘦49例(19.0%),咳血8例(3.1%),健康檢查發現8例(3.1%)。胸水分布右側132例(51.2%)、左側119例(46.1%)、雙側7例(2.7%)。

并發癥:肺結核151例(58.5%),其中38例為復治患者(14.7%)。單純性結核性胸膜炎144例(55.8%)。合并結核性腹膜炎11例,腎結核4例,結核性腦膜炎3例,頸部淋巴結核6例,肺內感染和糖尿病者較為多見,分別為45例和22例,合并其他并發癥(包括肺源性心臟病、慢性支氣管炎、消化道疾病等)107例。

診斷依據:有結核中毒癥狀及相關臨床特征,同時存在胸腔積液;胸部X線片示出現情況不一的胸腔積液影像,超聲波檢查示存在液性暗區;實驗室檢查胸水為滲出液標準;包括肺在內的其他部位的結核,對診斷參考意義較大;經抗結核治療療效顯著,胸水明顯吸收。

1.2 治療方法

對220例初治患者的化療方案為2SHRZ/4HRE,鏈霉素過敏者可改用丁胺卡那霉素注射或乙胺丁醇口服,對38例復治患者參考既往用藥方案可選擇敏感藥物或加用PAS或RFT、氧氟沙星等藥物。對X線檢查和B超檢查符合適應證的181例患者進行胸穿排液占70.2%。其排液次數1～13次不等,每人平均2.4次。每次胸穿排液后向胸腔內注入異煙肼300mg,氫化可的松30mg或地塞米松5mg。有化膿傾向者可注入丁胺卡那霉素0.2g,也可用甲硝唑250mL注入胸腔內沖洗。激素治療一般強的松30mg頓服,體溫正常,胸水開始吸收后,每周1次減量5mg,直至停用,約使用4～7周。

2 結果

經系統治療245例好轉,其中毒癥狀基本消失、胸水吸收,堅持抗結核治療,痊愈者126例;4例因合并其他危重病癥死亡,9例自動出院。

3 討論

本區域結核性胸膜炎患者一般出現為40歲以下,多發生于青壯年,都分布在一些衛生條件較為落后的地方,主要以工廠工人、外出打工者及學生較為常見,這些人群中于1～2年內均出現居住或工作環境發生改變,對新的環境、氣侯狀況及生活習慣出現改變等因素出現了不適應,使免疫功能出現下降而致病[2]。還有少數患者未出現其他明顯癥狀,更值得臨床工作者的重視。

結核菌及其代謝產物進入高度敏感機體的胸膜而導致的滲出性胸膜炎癥,結核菌可以經過結核病灶直接蔓延至淋巴系統及血行播散到達胸膜。胸腔積液的產生及吸收通常取決于靜水壓、膠體滲透壓及各種壓力的綜合平衡情況,結核性滲出性胸膜炎為漿液纖維蛋白性胸膜炎,早期出現胸膜充血腫脹,使毛細血管的滲透壓增加而出現胸膜腔內積液增加,胸腔積液內含有纖維蛋白,如胸腔積液吸收功能受到影響,滲出液中的纖維蛋白將沉著于胸膜,產生胸膜肥厚、包裹、纖維苔及纖維網格等[3]。

本文研究中結核性胸膜炎患者癥狀一般為結核的全身中毒癥狀及胸腔積液所致的局部癥狀。很大部分患者具有典型結核中毒癥狀。部分患者對其認識較少,在產生發熱及胸痛癥狀時,按照感冒或普通感染而用藥,并未進行及時診治,在出現活動后氣促、發熱久治不愈地情況下才入院進行檢查,遺失了最佳治療時機,很大幾率的導致了積液包裹。因此提高患者及醫療工作者的對該病早期臨床表現得認識是進行早期確診、及時治療的關鍵[4]。

大部分患者結核性胸膜炎出現在單側,通常為黃綠色及草綠色,有很少一部分患者還為血性,尤其是合并心包炎時多為血性。雖然很多患者胸水出現TB-AB陽性,但特異性低,胸水中找抗酸桿菌陽性率低。胸水ADA>40U/L及胸水ADA/血清ADA>1可作為其重要參考指針[5]。胸膜炎確診主要依靠胸膜活檢病理依據;患者若無病理依據但臨床上支持仍可予以診斷性抗結核治療。

結核性胸膜炎的治療目的在于對胸膜炎進行控制,使滲出減少及胸水得到清除,并促進吸收,減少及防止胸膜肥厚、粘連,減低及避免并發癥發生。一旦確診,需要進行盡早、規范治療。因此及早抽放胸水是防治胸膜炎預后發生胸膜肥厚、粘連的關鍵,中毒癥狀明顯時及積液發生早期者在抗結核中需聯合應用激素,從而使胸膜肥厚、粘連能夠有效減少,很多患者胸腔積液在2周內吸收;如果已經出現增厚的胸膜情況需要較長時間進行吸收,因此要指導患者適量、全程用藥,定期進行復查。

[1]楊福堂.結核性胸膜炎的臨床診斷與治療[J].臨床肺科雜志,2008,13(11):1499～1500.

[2]業秀林,郝青林.結核性胸膜炎診斷和治療進展[J].實用心腦肺血管病雜志,2009,17(1):75～77.

[3]張裕君.結核性胸膜炎126例臨床分析[J].山西醫藥雜志,2010,39(6):529～530.

[4]李利亞.結核性胸膜炎118例治療體會[J].寄生蟲病與感染性疾病,2008,6(2):79.

[5]肖天津,古中東,賴景雄.結核性胸膜炎療效探討(附122例分析)[J].臨床肺科雜志,2009,14(6):819.