通陽散結活血化瘀法治療冠心病心絞痛理論探討

河南中醫學院研究生院，河南 鄭州 450000

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變一起統稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。心絞痛是冠心病的一種最常見類型。冠心病心絞痛屬中醫“胸痹”、 “心痛”、“真心痛”、“厥心痛”等范疇。導師鄧啟華教授認為本病病位主要在心，胸陽不振、瘀血停留、痰濁阻滯致心絡痹阻，瘀血則貫穿本病全過程。因此以通陽散結，活血化瘀的為主的治療方法切中病因病機，臨證在此基礎上靈活辯證，能收到良效。

1 通陽散結治療冠心病心絞痛的理論依據

張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》曰:“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”。當“責其虛極，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛”，認為該病是陽微陰弦，陽微是上焦陽氣不足，胸陽不振之象;陰弦是陰寒邪盛，痰飲內停之征，陽微與陰弦同時并見，說明胸痹的病機是上焦陽虛，陰邪上乘，邪正相搏而形成的正虛邪實證。心五行屬火，為火臟，主陽氣。心的主要功能是主血脈和藏神，而這些功能，都以陽氣為本:心主血脈，指心氣推動心血流注全身、營運諸臟，心血之暢行無阻，全賴心陽 (氣)之鼓動，心陽一虛，則“太陽不長，心氣內洞”。現代醫家的研究進一步證實通陽散結法有效。朱德乾[1]應用瓜蔞薤白桂枝湯加味治療冠心病心絞痛68例。心絞痛緩解有效率94.11%。王秀海[2]運用通陽散結的經方枳實薤自桂枝湯加味治療冠心病心絞痛50例，結果治療組心絞痛改善總有效率為94%高于對照組的80%。

2 活血化瘀治療冠心病心絞痛的理論依據

《素問·痹論》云:痹“在于脈則血凝而不流”。“凝而不流”即血瘀，同篇“心痹者，脈不通”，又“澀則心痛”(素問·脈要精微論》)，指出血脈瘀澀也可發生心痛。

血瘀常是由心氣血陰陽不足，陰寒、痰濁、氣滯等邪氣留踞胸中，致使血脈瘀滯，因此心血脈瘀滯“不通則痛”、“不榮則痛”而發為胸痹心痛。焦樹德等[3]認為本病多由內傷情志引起，病位主要在心，其虛以氣陰兩虛為主，邪實主要為血瘀。陳一清等[4]在對大量文獻資料進行分析歸納后認為本病以虛損為本，心氣 (陽)虛，帥血無力，導致瘀阻心脈。血瘀是關鍵的治病邪氣，并貫穿始終。現代醫學實驗證明活血化瘀類中藥有抗血小板聚集、抗TXA2作用，有預防再狹窄的作用，有保護血管內皮損傷的作用[5]，能抑制血管平滑肌細胞異常增殖，從而減緩動脈粥樣硬化形成。體外細胞培養試驗結果表明，血府逐瘀濃縮丸、牛磺酸、三七總皂甙、水蛭、丹參等均有抑制VSMC增殖的作用[6、7、8]。陳可冀[9]等對血府逐瘀湯及其有效成分制劑芎芍膠囊防治再狹窄進行了大量研究，實驗研究表明血府逐瘀湯有降脂、抑制血小板粘附聚集、抗動脈粥樣硬化等作用。由此看出，血瘀貫穿著心絞痛發展的全過程，臨證應時時不忘活血化瘀。

綜上所述，胸痹總病機是陽微陰弦，而瘀血則貫穿著心絞痛發展的全過程，臨床上治療冠心病心絞痛，通陽散結、活血化瘀結合往往比單純活血化瘀效果好。鄧啟華教授在前人對本病的臨床經驗基礎上明確指出了陽微陰弦在冠心病心絞痛病機中的關鍵地位，認為胸陽不振、瘀血停留、痰濁阻滯致心絡痹阻。因此他將通陽散結與活血化瘀兩種治法結合起來，心陽宣通則心血流暢，瘀血消除則心氣通暢，二者相輔相成，達到氣行血行，營養心肌的作用。因此他選用枳實薤白桂枝湯合桃紅四物湯為治療冠心病心絞痛的主方，對冠心病心絞痛心血瘀阻證有顯著療效，對其他各型也具有一定療效。提示心血瘀阻雖可以是單獨的證型，但在其他證型亦有胸陽不振心脈瘀阻的因素存在。

[1]朱德乾.瓜蔞薤白桂枝湯加味治療冠心病心絞痛68例[J].中國社區醫師，2008，24(8):45.

[2]王秀海.枳實薤白桂枝湯加味治療冠心病50例臨床觀察[J].2009，2(13):49.

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[6]劉乃奎，王雪青，任曉燕.牛磺酸對內皮剝脫后血管平滑肌細胞增生的影響[J].中華心血管病雜志，1995，23(5):386－388.

[7]夏豪，李庚山，許家莉，等.三七總皂甙對兔頸動脈內皮剝脫術后cmyc基因表達及血管平滑肌增殖的影響[J].中國介入心臟病學雜志，1997，5(1):45－47.

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