重建鋼板治療鎖骨骨折體會

江西省全南縣人民醫院，江西 全南 341800

鎖骨骨折在外科骨折中極為常見，占全身骨折的6%左右，治療方法有多種[1]。隨著現代社會的發展，人們對骨折治療要求的提高，對治療方式和治療效果觀念的改變，愈來愈多的鎖骨骨折，包括兒童和老年人，多選擇切開復位內固定術。我院骨科從2003年7月至2011年2月共收治鎖骨骨折125例，其中有67例行骨折切開復位、重建鋼板內固定手術治療，經臨床觀察，效果良好，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組67例，男45例，女22例;年齡7～62歲，平均34.7歲。新鮮骨折66例，陳舊性骨折3例，骨折不愈合1例。全部為閉合性骨折。橫行骨折12例，斜行骨折16例，粉碎性骨折39例。中內1/3處骨折1例，中1/3處骨折23例，中外1/3處骨折39例，遠端骨折4例。不合并肩鎖關節脫位62例，合并肩鎖關節脫位5例。

1.2 手術方法 采用臂叢麻醉或全身麻醉，仰臥位，墊高患肩，頭偏向健側，術區消毒、鋪巾，于鎖骨上緣做橫弧形切口，長4～9cm，切開皮膚和皮下組織，顯示骨折斷端，盡量少剝離骨膜組織。為橫行或斜行骨折直接行骨折復位;若為粉碎性骨折，應先將骨折碎片整復，并用粗絲線或細鋼絲捆扎固定于骨折近端或遠端，再行骨折復位。鎖骨遠端骨折使用小“T”型鋼板，予以塑型后橫臂貼附于鎖骨遠端，縱臂貼附于鎖骨近端上方，再擰入螺絲釘做內固定;合并肩鎖關節脫位或喙鎖韌帶斷裂者，應使用點式復位鉗輔以臨時固定，并配合使用拉力螺釘從鎖骨上方擰入喙突中行拉力固定，有肩鎖、喙鎖韌帶斷裂的應同時予以修復。其余部位骨折均用直形或“S”形鋼板，塑型后貼附于鎖骨上方。陳舊性骨折和骨折不愈合病例均植入自體髂骨，粉碎性骨折中2例植入自體髂骨。骨折碎片較多且較長者輔以粗絲線或細鋼絲捆扎固定37例。術后使用抗生素3～4天。合并肩鎖關節脫位和肩鎖、喙鎖韌帶斷裂病例，術后頸腕吊帶保護患肢，7天后行肩關節功能訓練，6周行旋轉動作;其余病例術后1天開始行肩關節功能訓練。

2 結果

本組67例均隨訪6～36個月，平均12.6個月，無1例鎖骨下神經、血管和胸膜損傷，手術切口均為甲級愈合，術后X線片檢查顯示骨折均為解剖復位，合并肩鎖關節脫位者均已復位，內固定物無松動、變形、斷裂，無術后再發骨折移位，無骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合。所有病例肩胸部無畸形、疼痛和肩關節功能障礙。有7例病人自覺有術區輕度異物不適感，但不影響日常生活。骨折愈合后已有47例行內固定取出，二次手術操作簡單，無1例內固定取出困難和發生術中損傷鎖骨下血管、神經、胸膜，內固定取出后無1例再發骨折。

3 討論

鎖骨骨折治療方法選擇:鎖骨骨折治療包括閉合手法復位后“8”字繃帶固定法、“8”字石膏繃帶固定法、雙布帶圈固定法、肩背吊帶固定法等多種外固定法，以及骨折切開復位后克氏針固定法、張力帶固定法、記憶合金固定法、重建鋼板固定等。但因外固定不牢固，易松動，骨折端由于肌肉、韌帶和上肢重力作用以及病人不能較長期配合外固定，骨折往往是復位容易而固定困難，需反復予以閉合復位，病人對于治療容易失去信心，骨折斷端由于外固定失敗導致移動度較大而不利于骨折愈合，延長愈合時間，甚至骨折不愈合。外固定也不利于病人早期自理生活和參與社會活動，護理和觀察不當可能出現局部皮膚皮疹、壓瘡，甚至壓迫腋下血管、神經致嚴重后果。克氏針內固定缺點為:無骨折端加壓作用，不易控制骨折端旋轉活動，可能向體內或體外滑動。張力帶固定鎖骨遠端粉碎性骨折時易出現固定不夠牢固，記憶合金由于價格相對較貴，病人經濟負擔加重。鋼板固定鎖骨骨折目前仍是“金標準”[2]，目前鎖骨骨折適宜內固定為動力加壓鋼板、重建鋼板、LCP鎖定鋼板、鎖骨鉤鋼板 (主要用于鎖骨遠端骨折伴有肩鎖關節脫位、喙鎖韌帶斷裂)等。其中重建鋼板可塑性較好，能夠滿意貼附于鎖骨上方，尤其適用于鎖骨中段骨折，手術操作簡單，術后內固定可靠，無內固定松動、變形、斷裂，也無骨折不愈合，可以早期行肩關節功能訓練，利于病人參與社會活動，易被病人接受，并且適用于絕大多數骨折，易于操作，療效確切。我們認為重建鋼板適應證為:①病人不能配合較長時間外固定;②骨折移位明顯且較為銳利，骨折片可能損傷鎖骨下血管、神經、胸膜;③骨折復位不佳，畸形愈合后可能影響人體外觀，或已為畸形愈合，影響人體外觀;④陳舊性骨折;⑤骨折不愈合;⑥骨折伴有鎖骨下血管、神經、胸膜損傷;⑦開放性骨折;⑧鎖骨骨髓炎需清除死骨、植骨。

4 體會

①術中應盡量少剝離骨膜，以利于骨折愈合;②術中小心操作，以避免損傷鎖骨下血管、神經、胸膜;③鋼板應塑型滿意和鎖骨上方貼附緊密，以期能達到堅強內固定，減少對皮膚推擠，有利于病人舒適和外觀無畸形;④螺絲釘穿過對側皮質長度不長于螺釘鈍圓錐形尖部，過長則有損傷鎖骨下血管、神經、胸膜的風險;⑤骨折斷端兩端盡可能有3枚螺釘以上，使用螺釘時必須攻絲，可有效防止螺釘松動;⑥合并肩鎖關節脫位或喙鎖韌帶斷裂者，應輔以拉力螺釘從鎖骨向下穿入喙突固定，并修補斷裂的韌帶;⑦對于陳舊性骨折、骨折不愈合、各種原因所致骨缺損，應一期植骨。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨外科學[M].第2版.北京:人民軍醫出版社，1999:405.

[2]田偉.積水潭實用骨科學[M].北京:人民衛生出版社，2008:965.