老年急腹癥52例臨床診斷體會(huì)

李德慶 劉麗芳 廖玉華

1.湖北省赤壁市莼川社區(qū)服務(wù)中心，湖北 赤壁 437300;2.湖北省赤壁市人民醫(yī)院，湖北 赤壁 437300

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，人口老齡化加快，老年急腹癥的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。因?yàn)槔夏耆烁飨到y(tǒng)器官組織出現(xiàn)退行性變，功能衰退，免疫功能下降，因此一旦發(fā)病，病情往往非常復(fù)雜且有較多并發(fā)癥和較高的死亡率。本文就52例老年急腹癥患者資料進(jìn)行回顧性分析，為該病診治積累臨床資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料

樣本選自2009年1月至2010年12月赤壁市人民醫(yī)院外科住院患者，均符合老年急腹癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。共收集52例，其中男37例，女15例;年齡60～80歲，平均 (70.55±6.45)歲;發(fā)病后24h內(nèi)就診38例，1～2 d 10例，3～5 d 4例;疾病類型:急性膽道感染或膽石癥18例，急性闌尾炎17例，胃十二指腸穿孔9例，急性腸梗阻5例、上消化道大出血2例、急性壞死性胰腺炎1例;合并癥:高血壓病18例，肺部疾病17例，心臟病14例、糖尿病11例;并發(fā)癥:水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)41例，繼發(fā)性腹膜炎36例，中毒性休克9例，心衰8例，呼衰7例。

1.2 治療與結(jié)局

全部病例均進(jìn)行手術(shù)治療，并給予抗感染，抗休克，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，對(duì)癥處理，支持治療等;住院時(shí)間10～26 d，平均 (15.65±3.25)d;臨床治愈47例，好轉(zhuǎn)2例，死亡3例;死亡原因:急性壞死性胰腺炎1例，急性絞窄性腸梗阻2例，引起繼發(fā)性腹膜炎，合并中毒性休克，最后死于心肺功能衰竭。

2 討論

2.1 老年急腹癥的臨床特點(diǎn)

2.1.1 臨床表現(xiàn)不典型 缺乏典型表現(xiàn)是老年急腹癥最大特點(diǎn)。老年人因?yàn)楦杏X(jué)減退，反應(yīng)遲鈍，發(fā)生急腹癥時(shí)，沒(méi)有非常明顯的癥狀體征。例如，炎癥反應(yīng)不明顯，發(fā)熱常無(wú)高熱，以低、中熱較為多見(jiàn)，個(gè)別患者甚至無(wú)發(fā)熱，血液檢查白細(xì)胞變化常常也與病情嚴(yán)重程度不成比例;疼痛反應(yīng)差，常沒(méi)有劇烈的腹痛，雖然病情非常兇險(xiǎn)，卻常被患者所忽視;體征不明顯，如腹膜炎時(shí)無(wú)明顯的腹膜刺激征:壓痛和反跳痛及腹肌緊張 (典型板狀腹)，急性膽囊炎時(shí)墨菲氏征不明顯，急性闌尾炎麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)明顯壓痛代之以無(wú)固定壓痛點(diǎn)的腹痛;急性腸梗阻亦無(wú)劇烈的嘔吐、腹痛等。本組52例患者有41例表現(xiàn)不典型，有14例因此延誤就診。

2.1.2 合并癥掩蓋急腹癥 本組患者發(fā)生急腹癥前均存在心血管、呼吸系統(tǒng)或糖尿病等慢性疾病，多年的疾病困擾給患者帶來(lái)多種不適，患者常常關(guān)注于原發(fā)疾病，發(fā)生急腹癥時(shí)，疑為原發(fā)疾病惡化。另一方面患者體弱多病，常因某種急腹癥引起慢性病急性發(fā)作，因?yàn)樵l(fā)疾病癥狀非常明顯，掩蓋了急腹癥癥狀。由于多伴胃腸功能紊亂及便秘等癥狀，患急腹癥后往往與類似癥狀相混淆，就診較晚。

2.1.3 容易發(fā)生并發(fā)癥導(dǎo)致死亡 老年人血管硬化、組織纖維化，一旦患外科急腹癥病情進(jìn)展迅速，變化較快，易發(fā)生穿孔，導(dǎo)致急性腹膜炎的發(fā)生;由于各器官功能減退，全身抵抗力下降，應(yīng)激能力低下，患急腹癥后病情較重，容易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，發(fā)生中毒性休克，恢復(fù)也較慢。本組急性闌尾炎17例、急性膽囊炎6例，急性腸梗阻4例，加上胃十二指腸穿孔9例，共有36例發(fā)生穿孔，并引發(fā)繼發(fā)性腹膜炎;有多例患者發(fā)生代謝紊亂，休克、心衰、呼衰，有3例患者死于心肺衰竭。

2.2 老年急腹癥診斷要點(diǎn)

2.2.1 要特別重視病史采取 在了解病史過(guò)程中需要注意:老年人往往因記憶力減退，敘述病史不夠全面，易遺漏重要內(nèi)容，有時(shí)需家屬、陪伴代述，所以要得到真正的病史，一定要耐心傾聽(tīng)，必要時(shí)反復(fù)詢問(wèn)證實(shí);外科醫(yī)生一定要克服不夠重視病史的不良習(xí)慣;此外，在了解病史中要語(yǔ)言通俗，全面認(rèn)真，客觀具體。

2.2.2 要注意癥狀之間的關(guān)系 腹痛是急腹癥的核心癥狀，但有時(shí)其他癥狀比腹痛更為突出，掩蓋了急腹癥，因此要注意癥狀之間的互相關(guān)系。要了解腹痛的部位、性質(zhì)、程度，注意辨別腹痛與其他癥狀體征的關(guān)系，如發(fā)熱、嘔吐、大小便異常、黃疸、休克、腹部包塊等，以了解腹痛的原因。

2.2.3 仔細(xì)檢查 首先要做好體格檢查，因患者反應(yīng)較差，體格檢查時(shí)一定要細(xì)致，避免遺漏;其次要根據(jù)患者病情，選擇合適的輔助檢查，如腹腔穿刺、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線、B超、內(nèi)鏡檢查、CT、MRI等。

2.2.4 鑒別分析 經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史調(diào)查、體格檢查，參考有關(guān)的輔助檢查資料，對(duì)急腹癥患者應(yīng)做出正確的鑒別。首先應(yīng)確定是否為外科急腹癥，其次要確定疾病的性質(zhì)。對(duì)一時(shí)不能明確診斷者，應(yīng)大體鑒別出三種情況:須立即手術(shù)探查者;不必急診手術(shù)探查者;非手術(shù)治療的內(nèi)科疾病。