古代暖世治火經驗的現代啟示

蔣 瑞

自20世紀末期以來，歷史已步入溫暖時期也就是暖世。全球氣候變暖對人類健康的影響，已受到廣泛關注［1］。從中醫的角度看，隨著暖世的降臨，許多疾病的發生與發展與“火”的關系也越來越密切，如何借鑒古代暖世的治火經驗為當代和未來暖世的治火服務有其現實意義。

1 古代暖世治火的經驗

“治火”顧名思義就是防治火熱病。雖然過去被視為火熱類性質的疾病，常被現代的炎癥、感染等概念代替，但是傳統的上火體驗并沒有在現代生活中消失［2］。當前坊間某些防治上火飲料的盛行，更說明了上火作為個體的體驗正有上升的趨勢。

自金·劉河間倡導“火熱論”并提出“六氣皆能化火”、崇尚抑陽瀉火之后，中醫學對于火的認識有了長足的進步。劉河間在《素問玄機原病式·六氣為病》里將《素問·至真要大論》所述7種屬于火的病機擴大到50多種，反復表達“上善若水”、“下愚如火”。

在劉河間“火熱論”的影響下，元初·朱丹溪進一步發揮作《格致余論》，從“陽有余陰不足”出發，明確提出“相火論”。其《序》說:“始悟濕熱相火為病甚多。”可見，當時火熱病發生的頻率是很大的。其《相火論》認為，“相火之氣，經以火言之，蓋表其暴悍酷烈，有甚于君火者也。”朱丹溪由此而創立滋陰降火一派。

至明·張介賓作《景岳全書·傳忠錄》，對劉、朱批評有加:“曩自劉河間出，以暑火立論，專用寒涼，伐此陽氣，其害已甚，賴東垣先生論脾胃之火必須溫養，然尚未能盡斥一偏之謬，而丹溪復出，又立陰虛火動之論，制補陰，大補等丸，俱以黃檗、知母為君，寒涼之弊又復盛行。”

實際上，如果略去門戶之見，深入研究滋陰派和補陽派產生的歷史背景，便會發現其中有著某些不可避免的必然性——這就牽涉到評論家們可能忽略的歷史氣候問題。

上個世紀70年代初，竺可楨先生率先開展了對中國歷代氣候變遷的研究［3］。其后臺灣的劉昭明先生出版了專著《中國歷史上氣候之變遷》，推動了相關領域的研究［4］。劉昭明之后張丕遠先生主編的《中國歷史氣候變化》的出版，展現了相關領域專家對中國歷史氣候變化開展的更為可信的研究。其研究成果顯示，五代中至元前期大多處于溫暖期［5］。而最近出版的滿志敏先生的《中國歷史時期氣候變化研究》又將這一研究向前推進一步，顯示了五代中葉至元朝中期為溫暖期;同時將這一溫暖期置入全球的歷史氣候研究視野，發現這一暖期與全球范圍內的“中世紀溫暖期”(Medieval Warm Period)正好相合［6］。

綜合各家的研究成果，從大方向上說，在中國歷史氣候的研究中，關于金元為相對溫暖期與明清為相對寒冷期，已逐步達成共識。

這個結論正好與歷史上中醫家滋陰補陽之爭的背景不謀而合。原來金至元初的降火論，與明代醫家對補陽的重視，正分別對應了歷史上的暖世和寒世。由于缺少現代科學的幫助，古代醫家對于整體氣候的變化或者并不敏感，但是病人的情況是客觀的，無論崇尚降火還是崇尚補火，醫家所面對的病人的證候是熱象還是寒象是可以確定的，而他所擬對的治則當然也就是確定的。從劉河間到朱丹溪，正是從廣泛的醫療實踐中發現火熱病的增多，從而增加了對于火熱病的認識，積累了許多防治火熱病等的相關經驗。

這些經驗顯示，治火首先要在思想上重視，在日常生活中盡量避免上火。如朱丹溪《格致余論·養老論》謂:“人生至六十、七十以后，精血俱耗，平居無事，已有熱證，何者……或曰:《局方》烏附丹劑，多與老人為宜，豈非以其年老氣弱下虛，理宜溫補，今子皆以為熱，烏附丹劑將不可施之老人耶?余曉之曰:奚止烏附丹劑不可妄用，至于好酒膩肉、濕面油汁、燒炙煨炒、辛辣甜滑，皆在所忌。”又《滋幼論》:“是以下體不與帛絹夾厚溫暖之服……若稠粘干硬，酸咸甜辣，一切魚肉、木果、濕面、燒炙、煨炒，但是發熱難化之物，皆宜禁絕。”這就告訴人們，無論老幼都應慎用上火的食物。其《茹淡論》更希望人們以淡味為主，少食或不食肉類等厚味食物。

其次是治未病。未病先治是中醫極為寶貴的傳統［7］。經言“上工治未病”，《丹溪心法》更專列“不治已病治未病”篇，告誡世人:“與其救療于有疾之后，不若攝養于無疾之先”;“是故已病而不治，所以為醫家之法，未病而先治，所以明攝生之理”;“昔者黃帝與天師難疑答問之書，未曾不以攝養為先，始論乎調神，既以法于陰陽，而繼之以調于四氣，既曰食欲有節，而又繼之以起居有常，諄諄然以養身為急務者，意欲治未然之病，無使至于已病難圖也”。具體落到治火之上，同篇朱丹溪又說:“嘗謂備土以防水也，茍不以閉塞其涓涓之流，則滔天之勢不能遏;備水以防火也，若不以撲滅其災災之光，則燎原之焰不能止。”

再次是在辨證論治的前提下處方治火。區別而言，劉河間重視抑陽瀉火，朱丹溪重視滋陰降火，治火的目的一致，而思路卻有較大的不同。可是盡管具體的治法不同，然而莫不都以辨證論治為前提。《素問·陰陽應象大論》言“陽勝則熱，陰勝則寒”，其《調經論》篇又言“陽虛則外寒，陰虛則內熱”，換一個角度看，也是說的火分虛實。而陽勝不等于陰虛，陽勝也可以陰不虛，但是與陰比起來陽相對有余，如素體健壯之人;陰虛不等于陽勝，陰虛也可以陽也虛，但是與陰比起來陽相對有余，如素體虛弱之人。處方用藥，不能不加區別。所以河間在《素問玄機原病式·六氣為病·火類》說:“大凡治病必求所在，病在上者治其上，病在下者治其下，中外臟腑經絡皆然。病氣熱則除其熱，寒則退其寒，六氣同法。瀉實補虛，除邪養正，平則守常，醫之道也。豈可見病已熱而反用熱藥，復言養水而勝心火者?”朱丹溪在《丹溪心法·審察病機無失氣宜》也說:“夫惟病機之察，雖曰既審，而治病之施，亦不可不詳。故必別陰陽于疑似之間，辨標本于隱微之際。有無之殊者，求其有無之所以殊;虛實之異者，責其虛實之所以異。”

因此在思想上重視治火，在日常生活中避免上火，未病先治，在辨證論治的前提下治火，是古代暖世在醫療方面帶給我們的寶貴經驗。

2 現代治火方法的回顧

金至元初火熱病的盛行，也與宋代官方所制定的《局方》偏重溫熱的用藥背景有關。治療方法的不當，使得《局方》雖然算不上是其背后的主因，卻也成為金至元初火熱病盛行的一個推手。在此背景下，劉河間等提出的重用寒涼、表里雙解的治火思路，打破了此前一味重視傷寒的傳統，極大地促進了中醫對火熱病的認識。經過明清溫病學派的推動，加上現代科技的幫助，現代中醫對于溫病和瘟疫的認識又有了更進一步的提高，在火熱病的診療上出現了新的可喜的進步。

首先是極大地豐富了對于各種“病”的認識，使治火更具針對性。例如對于系統性紅斑狼瘡，傳統中醫容易診斷為一般的風濕痹證。但結合現代實驗檢查，則顯示出其免疫方面的障礙，可定性為自身免疫性疾病。但是由于個體表現差異很大，雖然中醫常可將其診斷為熱毒侵襲，而具體治則卻因人而異，變化很大，常需依賴于化驗數據而定。這就是中西醫交流對現代中醫帶來的好處。

其次是在治火理論上有所創新。如在治則方面，上世紀70年代姜春華先生提出著名的“截斷扭轉”治則，至今仍然是難以替代的重要指導思想［8］。這個治則雖然是在診治發熱性急性傳染病的過程中提出的，然而其重要意義已超出診治火熱類疾病的范疇。這個治則的提出，正是建立在葉天士相關論述的基礎之上的。

無獨有偶，現代溫病學家趙紹琴先生對于溫熱病的理論新識，也是在葉天士相關論述的基礎上同時參考了吳鞠通的有關論述后提出的。趙先生認為，葉天士提出的溫病“在衛汗之”并非是指的汗法，而是以辛涼清解的辦法達到邪透汗泄的目的，最終邪去熱清，使人微微汗出而愈。其“在衛”是指溫邪初犯，郁于肺衛。因為“溫邪上受，首先犯肺”，肺主氣屬衛，肺氣失宣，郁而發熱，其發熱重而惡寒輕，與傷寒之外感寒邪不同，不能以辛溫之品發汗［9］。

歷來傷寒與溫病難于區分。趙先生對于溫病與傷寒的明確區分具有重要的臨床指導意義。對于現代中醫治火理論的創新，這里只能略舉2例。當然現代中醫更重要的治火成就，還是在現代治火的實踐中，以清熱為核心，在繼承傳統的基礎上積累了大量的治火方法和經驗。綜合各方面的治火方法，可大略歸納為以下9類:(1)清熱解表，一般用于外感發熱。葉天士所謂“衛氣營血”，又說“肺主氣屬衛，心主血屬營”，故臨床上為便于操作，常將“衛氣”聯合看作是第一個階段，將“營血”聯合看作是第二個階段。清熱解表就是在外感初起、邪犯“衛氣”時使用。在一定意義上，解表就是宣肺，因為肺主皮毛，肺的宣通和正常運行就能讓肌膚恢復正常功能。若是溫邪初犯，則須如趙紹琴先生所說溫病初起不可驟用辛涼解表，更不可用辛溫解表，只宜用辛涼輕清解表。若是傷寒發熱，則又另當別論，不必非避桂(枝)、麻(黃);(2)清熱瀉火，通常用于實火。辨證為實火，其他并存問題不大，其人平素身體尚可，則不妨重用苦寒通利之品，以降氣和通利二便為途，使火速去。其法甚至不惜用下法，如重用生大黃等，往往立竿見影，1劑即效;(3)清熱解毒。自古習用于瘡瘍發熱等，近年來病毒猖獗，使清熱解毒法的地位得到了空前提高。多用苦藥，苦藥力大效捷。但是如金銀花、蒲公英、土茯苓等，既具有解毒的功效，又不苦或不甚苦，也堪稱良藥。大劑量不妨用至30g～50g，土茯苓甚至可用至60g以上;(4)清熱涼血，這就是葉天士等說的熱入“營血”階段時必用的辦法。血熱骨蒸，常并見虛火炎炎。這方面生地是涼血圣藥，其功遠在赤芍、丹皮等之上;(5)清熱利濕。濕常與熱為伴，故清熱中常伴利濕，有芳香化濕、苦辛燥濕、淡滲利濕等多種途徑。通利下水道為醫門習用，而方藥中石韋、瓦韋之通利上水道，其功卓著，不在桑白皮之下。惟芳香苦燥之品久用傷陰，不能不防;(6)清熱滋陰。素體虛弱之人，往往熱久傷陰，積累遷延日久，夜晚易出虛汗，在重用地骨皮的同時，佐以玄參、枸杞養陰之品，方易奏效。其法雖與清熱涼血相近，而以滋陰為別，涼血切不可過。陰虛也常伴氣虛，則可適當選用西洋參、白參等助氣;(7)清熱化痰。熱入氣分，癥見支氣管炎、氣管炎、肺炎等，則常伴痰邪。若見濃黃痰，當急用豁痰、利水、順氣等法，常用魚腥草、車前草全草等，此為肺部實火。若咳久遷延，亦見肺有虛火，則用枇杷葉、麥冬等清肺降氣而從長計議;(8)清熱祛風。“風”為“六淫”之首、“百病之長”，既有有形之風，也有無形之風。有形之風常見于外感，無形之風則如“肝風內動”、“中風”之“風”等。或曰外風、內風。外風襲肺，癥見高熱，常用生石膏、防風。內風擾動，癥見頭目眩暈、關節不利，常用息風、活血之品如天麻、全蝎、川芎之屬。若是風濕熱痹，還需兼及除濕去痛。另外血虛也常引起風動，則需注意補血。總之，熱而有風，在清熱的同時需要寧風;(9)清熱補虛。實火、虛火皆可同時伴有某一方面甚至幾方面的體虛。如氣虛者需補氣、脾虛者需補脾等。補虛在清熱中往往是兼顧、附帶的任務，清熱意在祛邪，為了祛邪而不傷正，在清熱的同時往往也需要有所兼顧。

當然，上述一切方法的選用都必須是建立在辨證論治之上的。這方面可以參用方藥中先生提出的“七步辨證論治法”(后來又總結為“五步”)［10］。同時法無定法，獨用某法、幾法合參或重用某法的某一個方面，都應因時因地因人因證而定。

3 意義與啟迪

全球氣候變暖對人類的健康提出了嚴峻的挑戰，未來暖世產生火熱病的幾率可能更高，中醫在這方面既大有用武之地也面臨新的考驗。古代暖世的治火經驗和現代中醫的治火實踐，可以為我們迎對未來暖世的挑戰帶來很多啟示。

3.1 高度重視火熱病的防治

金元劉河間、朱丹溪等對火熱病的重視，是其醫療實踐所必然導致的。由于當時科技條件的限制，其自身并不自覺處于暖世。而我們今天處于暖世，則是完全自覺的，因此我們應對火熱病應當比古代暖世更具主動的優勢。

“火”有明暗，像體溫明顯升高，是為明火。而一般的上火，雖有明顯的上火癥狀，卻不足以引起或暫時沒有表現出體溫明顯的升高，則是暗火，兩類火都必須重視。2003年爆發的 SARS(非典型性肺炎)，已經為暖世防火治火敲響了警鐘。2009年出現的甲型H1N1新流感病毒，再次證明了新型有害微生物誘導火熱類疾病產生的可能性。而眼下新的“超級細菌”又正在產生中。

由于全球變暖的趨勢不可能短時間停止，在更溫暖的條件下，不僅某些依靠蟲媒傳播疾病的產生概率可能增加，產生新的更多耐藥細菌、病毒以及其他未知有害微生物的可能性也增大。這些有害微生物，加上人類自身更溫暖的外部生存環境，都有可能加劇未來火熱類疾病的疫情。所以，暖世的客觀條件，要求我們必須在思想上高度重視火熱病的防治，并且在實際行動中有所準備，才能在未來暖世應對火熱病的博弈中掌握主動。

3.2 大力推廣治未病

毋庸置疑，治未病對于暖世防火治火有著特殊的現實意義。《格致余論》開篇就說:“男女之欲，所關甚大;飲食之欲，于身尤切。世之淪胥陷溺于其中者，蓋不少矣!”日常生活與健康的關系如此密切，使得治未病必須先從改良生活習慣入手。

很明顯，高居我國人口致病甚至致死原因前列的癌癥、心腦血管疾病、糖尿病之類疾病的產生，都與因不良的生活習慣而導致的上火積累有關。

劉河間《素問玄機原病式·六氣為病·火類》說:“凡熱于中，則多于陽明胃經也。”其實經過祖先長期的選擇，我們的主食一般是平性的或溫、涼性的居多，如果寒熱、葷素搭配適當，問題不大。但是目前由飲食偏好所造成的人體陰陽偏勝，情況比較嚴峻。跟金元時期相仿，其中主要也是上火，表現為火熱病的情況很多。飲酒、抽煙、多肉、多糖等不恰當的飲食習慣，恰是火熱病增多的主因。

治未病既是中醫無可比擬的強項，推廣治未病也應是中醫自覺的責任。只有當民眾真正從思想上重視防“火”，改變容易導致上火的生活習慣尤其是飲食習慣，才能更好地防治火熱病、增強免疫力。

3.3 堅持在辨證治火的基礎上創新

古今治火的核心經驗之一，就是治火離不開辨證。從處方治療的角度看，火分虛實，不可不辨。實火可攻，清、消、汗、下都可選用，可依病人的體質以及其他具體情況而定，極個別的情況下也可選用吐法。虛火也要看具體情況，一般多用清法。例如陰虛火旺，常見病人手心發熱、夜晚盜汗，可用清熱涼血之法，虛熱除則汗自滅，然后續以滋陰之法以善其后等。火不僅可分虛實，也有特定的重點作用部位或傳導路線，這就不能不進行臟腑經絡辨證。如清肝熱習用梔子、柴胡、茵陳;清膽熱習用龍膽草輔以金鈴子;肝腎兩虛、相火內熾，習用黃柏、生地、地骨皮、銀柴胡等，都很有效。像癥見口苦目黃，脅肋隱痛，心煩厭食，苔黃脈弦，多是肝膽郁火。若不從肝經膽經上去考慮，多不中的。

又如“截斷扭轉”的治則，也要辯證看待。用辯證的觀點制定治則，也是辨證論治的內在要求。像溫病初起，不能驟然用發汗截斷，不能一概而論、遇火就撲，且救火的過程也要仔細觀察。像用生石膏去胃火、用生大黃治腸熱等，都要講究劑量，中病即止。所以，辨證治火既是中醫治火必須遵守的原則，也是未來治火創新不能脫離的根本。

［1］ 梁超軻.全球氣候變暖對人類健康的影響［J］.醫學研究通訊，1999，28(9):1-4.

［2］ 吳金飛，梁 嶸，王盛花，等.758例體檢者“上火”體驗的回顧性調查［J］.世界科學技術一中醫藥現代化，2007，9(5):39-43.

［3］ 竺可楨.中國近五千年來氣候變遷的初步研究［A］.竺可楨文集編輯小組編.竺可楨文集［Z］.北京:科學出版社，1979:475-498.

［4］ 劉昭明.中國歷史上氣候之變遷［M］.臺北:臺灣商務印書館股份有限公司，1994.

［5］ 張丕遠主編.中國歷史氣候變化［M］.濟南:山東科學技術出版社，1996:293-300.

［6］ 滿志敏.中國歷史時期氣候變化研究［M］.濟南:山東教育出版社，2009:187-207.

［7］ 蔣 瑞.論《內經》“治未病”及其與未來中醫走向的關系［J］.光明中醫，2000，15(2):9-14.

［8］ 貝潤浦.論姜春華“截斷扭轉”與“先證而治”的辨證思想［J］.北京中醫藥，2010，29(8):586-589.

［9］ 朱世增主編，趙紹琴著.趙紹琴論溫病［M］.上海:上海中醫藥大學出版社，2009:18-25.

［10］ 方藥中.醫學承啟集［M］.北京:中醫古籍出版社，1993.