紫癜性腎炎蛋白尿的中醫病因病機與辨治

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610072;2.成都市老年病醫院，成都 611130)

紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein purura nephritis，HSPN)是過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purura，HSP)引起的腎臟損害，以HSP的尿常規改變診斷HSPN的發病率約 20% ～60%［1］，有15% ～20%的 HSPN 可能發展為慢性腎衰竭［2］。HSPN多于 HSP病程的4～8周內發生，少數發病時間可在HSP病程的6個月甚至更長時間出現。臨床上HSPN可伴有或不伴有皮膚紫癜，蛋白尿可以是其獨立腎臟病變指標，也直接參與著腎臟的病理損害［3］。因此，長期蛋白尿是慢性腎臟損害的危險因素并已達成共識。

目前，臨床報道的腎炎蛋白尿以糖尿病腎病、腎病綜合征引起的蛋白尿為主，對HSPN蛋白尿研究較少。本文從中醫病因病機和辨證分析入手，為提高中西醫結合治療HSPN蛋白尿的方案提供了中醫治療的臨床思路。

1 中醫病因病機

中醫古代醫籍中并無HSPN蛋白尿的病名記載，根據病情演變及臨床表現，本病應屬“葡萄疫”、“水腫”范疇，對其病因病機的認識多出自后世醫家根據古醫籍中對上述疾病的記載，發微啟蒙，結合現代研究分析總結而成。一般認為，尿中蛋白屬中醫“精氣”、“精微”、“清氣”等精微物質，蛋白尿的病機應從“精氣下泄”、“清氣不升”、“腎不藏精”進行探討。《素問·金匱真言論》:“夫精者，身之本也，宜藏不宜泄。”指出維持生命活動的精微物質，宜封藏固護于內，排泄于外會引起人體臟腑功能和氣血陰陽失調。HSPN蛋白尿也涉及本虛、標實兩方面，本虛為脾腎兩虛，標實為風邪、濕熱、瘀血，二者共同作用，導致水谷精微下泄膀胱并從小便而泄，形成了蛋白尿的病因病機。

1.1 脾腎不足虛為本

中醫學認為，精微物質包括“精氣”、“精微”、“清氣”，“清氣”宜升不宜降，“精氣”、“精微”宜藏不宜瀉。精微與臟腑功能的關系，《素問·上古天真論》曰:“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”《素問.六節藏象論》曰:“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也”，說明先天腎的封藏功能與精微物質的關系。《諸病源候論》有“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精微出也”的描述，指出腎虛可能是精微從小便外泄的原因。《素問·經脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”說明精氣、精微物質的生成、傳輸、封藏有賴脾、腎二臟功能的正常。當脾失統攝、脾不攝精，或脾失運化、清氣不升反降;或腎虛失于封藏、精關不固，將形成脾腎虧虛、精微下泄膀胱從小便而出的病因病機。

1.2 濕熱瘀血標為實

本病位在下焦，多有濕熱、瘀血等邪實表現。醫方考曰:“下焦之病，責之于濕熱之論。”濕為陰邪，濕性趨下。《素問·太陽陽明論》指出:“傷于風者，上先受之;傷于濕者，下先受之”，以及中醫“久病必瘀”、“久病入絡”，從理論上揭示了下焦病與濕邪、瘀血的致病關系。因此，濕熱與瘀血在HSPN蛋白尿的病機演變中可互結為患，并加重了本虛不固和病程的遷延。

本病的原發病是HSP，因失治、誤治或傳變迅速而出現腎臟損害，表現為脾失運化、腎不主水，水津代謝紊亂而生濕熱，濕郁水停，阻遏三焦氣化，血行不暢而成瘀血，濕熱、瘀血并存從而影響脾、腎之藏精和固精功能，使疾病遷延難愈，也與“久病必瘀”、“久病入絡”的傳統認識相符。已有研究認為，濕熱與腎臟病有免疫反應的相關性［4］，濕熱存在則免疫反應持續發生，濕熱漸退則免疫反應減輕。微觀的腎臟病理改變也提示有瘀血的病變基礎，表現為慢性腎臟疾病有不同程度的腎小球系膜細胞及系膜基質增生、基底膜增厚、毛細血管腔閉塞而形成的血流緩慢，并有血液的高凝狀態存在［5］。

1.3 風邪致病不可缺

風邪雖非本病的主要病因，卻是HSPN蛋白病發病的重要因素。本病常以感染為先導誘因，如上呼吸道感染、泌尿系感染皆屬中醫風邪侵襲所致。分析風邪致病的病機有兩方面:其一，風邪犯肺致肺氣閉郁、肺失宣降，或因風邪與濕熱、瘀血相合，三焦氣化失常，致脾不升清、腎不固藏，水谷精微失于常道而流溢、腎失封藏而外泄。其二，原發病HSP發病之初，外感風邪藉足太陽膀胱經入足少陰腎經，以其開泄之性直擾腎關而致精關不固;或風邪潛伏郁結腎絡，每遇再感之風邪同氣相招，合而發病致精關不固和精微外泄，與上感引起的細菌或病毒感染在體內形成抗原抗體免疫復合物，經過循環沉積于腎小球而致尿蛋白的機理可能相關。

2 辨證論治思路

2.1 補益脾腎以固澀精微

脾虛清陽不升，腎虛精微不藏，脾腎兩虛導致精微外泄形成蛋白尿，而腎虛是關鍵，以腎氣不足或腎陰不足虛火內擾最為典型，癥見鏡檢尿蛋白陽性，或尿微白蛋白升高，伴面白無華、神疲乏力、腰膝酸軟，舌質淡或紅，邊有齒痕，脈沉細弱無力或細數。本虛重視脾腎二臟，但與肺氣虛失于通調水道、衛氣弱不能抵抗外邪等也有關聯，辨證時宜分清腎與肺、脾功能失調的關系。

治則為健脾補腎、收斂固澀，方藥為扶正補虛以參芪地黃湯合五子衍宗丸為主。收斂固澀常用芡實、金櫻子、益智仁、五倍子、五味子、桑螵蛸為要藥，《本草備要》認為其功能“固密精氣”。伴氣陰兩虛者合清心蓮子飲，常用藥物有黃芪、沙參、黃精、地黃、葛根、蓮子肉、玉竹、石斛等;陽虛病情反復久不易控制者，宜陰陽雙補，左歸丸、右歸丸合水陸二仙丹加減，常用藥物有黃芪、太子參、白術、茯苓、淫羊藿、地黃、山藥、芡實、補骨脂、菟絲子、巴戟天等。

2.2 清熱除濕與活血通絡

濕熱與瘀血是HSPN蛋白尿的主要病理產物，既可單獨為患，也能合而致尿蛋白反復難消。臨床濕熱常見脘腹痞滿、口干苦或有口臭、肢體困倦、身困重或下肢困重、小便短赤，舌苔厚或黃膩等，而瘀血癥并不突出典型，僅見舌質暗紅、紫暗，或伴有皮膚紫癜，微觀瘀血癥的表現常可作為辨證和治療的依據。如血液的高凝、高黏，腎臟微血管的硬化、狹窄導致血液緩慢。研究發現活血化瘀藥能擴張腎血管，清除免疫復合物的沉積，改善血液黏稠度和腎臟的微循環，抑制腎小球的纖維化［6］，促進抗體消除和免疫復合物的代謝排除，改善腎臟產生免疫變態反應的基礎，與現代治療腎臟疾病蛋白尿采用抗凝解聚藥物的思路是一致的。臨床發現，僅從扶正補虛、健脾益腎治療，蛋白尿的消除并不理想，本病無論濕熱、瘀血的宏觀表象是否典型突出，從濕、從瘀論治都是中西醫結合治療本病的切入點。

濕熱的治則為清熱化濕、清熱燥濕、清熱利濕。方藥為濕熱證當用二妙散、四妙散、三仁湯加味，常用藥物有蒼術、黃柏、白茅根、苡仁、土茯苓、石葦等。中焦濕熱盛者可酌加藿香、佩蘭、茯苓等;下焦濕熱者常合并有急、慢性盆腔炎、前列腺炎、尿路感染，表現為小腹隱痛、小便不暢，加土茯苓、石葦、白茅根、車前子等。應當注意的是，清熱除濕法應配合固護陰津。長期清熱除濕有傷陰的可能，使得濕熱與陰虛在本病中相伴而見，應注意清熱除濕而不傷陰，酌選北沙參、天花粉、玉竹參等。

瘀血的治則為活血化瘀、通絡，方藥為桃紅四物湯、血府逐瘀湯、下瘀血湯加減。如果血液流變學有高黏或凝血指標的高凝指征，都可酌加活血祛瘀之品，常用藥物有丹參、紅花、益母草、川牛膝、三棱、莪術、川芎、姜黃等。為加強活血化瘀的力量，必要時加用潘生丁、腸溶阿斯匹林等抗凝解聚藥，有助于改善血液的高凝狀態，減輕免疫復合物在腎小球的沉積，從而降低免疫變態反應性炎癥對腎臟的損害以保護腎臟，從而降低尿蛋白含量。

2.3 祛風透邪與入絡搜風

風邪為患，非風藥不能透達，因風藥可鼓舞清陽，于陰中引陽，宣散上焦之品能引陽氣、助清氣上升。治則為疏風透達、發散表邪，常用藥物有防風、桑葉、荊芥、葛根等。因風寒、風熱或風濕偏重加減:風寒者荊防敗毒散加減，風熱者桑菊飲、銀翹散加減，濕重者加薏苡仁、芡實、土茯苓。平素體虛易感者，以玉屏風散加味益氣固表，增強防病抗病能力。

對于反復感受風邪或風邪久羈內伏腎絡者，蛋白尿常經久難治，通常的祛風散邪草木之品很難奏效，屬病深藥淺，必須選用息風通絡、性善走竄之蟲類藥物，方能將潛伏足少陰腎之絡脈的風邪引出逐外，常用藥物有全蝎、地龍、蟬蛻等。現代藥理研究也發現，蟲類藥有抗過敏、抗組織胺、調節免疫反應之功能，其平肝息風止痙之力，用于伴血壓偏高者，能較好地平肝潛陽、息風降壓。

2.4 標本兼顧的動態平衡

本病脾虛、腎虛為本，風邪、濕熱、瘀血為標，但病機演變中常有多種病因共存，表現為虛中挾實、實中挾虛，單一證型難見，治療時單純補虛固攝易留邪，單純瀉實易傷正。若除蛋白尿外無明顯癥狀的無癥可辨者，仍按上述正虛邪實辨治。虛實偏重不同治療應有所偏重:虛多邪少者補益固澀為主，邪多虛少者祛邪為主。對容易誘發本病的外感風邪，應祛風透邪為先。下焦濕熱之尿路感染誘發者，應清熱除濕、活血化瘀并舉。治療中處理好補虛固澀與除濕清熱、活血通絡化瘀間的動態平衡關系，是取得療效的關鍵。

3 防治和調護

本病初期的腎臟損害以細胞增生、浸潤為主，僅表現為少量尿蛋白或微量蛋白，進一步發展，腎功能實質性損害時以纖維化、硬化為主，病損組織的康復已無逆轉可能。因此，對初發HSP而無顯性蛋白尿者，早期發現、早期治療甚至預防性治療對預防腎臟病變有重要臨床意義，對于HSP病程的前3月，應定期檢查尿常規和尿微量蛋白，以監控尿液的蛋白含量和早期的腎損害程度，這是降低HSPN蛋白尿發病及影響HSP最終預后的關鍵之處。

本病的穩定期，應提高機體抗病能力，避免因感染引起的復發或加重。蛋白尿患者宜優質低蛋白飲食，后期伴水腫、高血壓者要限制水和食鹽的攝入量并控制血壓，重視經過循證醫學驗證有效的ARB和ACEI的預防性治療作用。

HSP是HSPN的原發病，因此本病可伴有或不伴有皮膚紫癜，伴有紫癜者對HSP的控制有助于降低HSPN蛋白尿的發病率和病情程度，但不屬本文討論重點。

4 結語

HSPN蛋白尿由HSP發展演變而來，蛋白尿的早期發現、早期治療與本病的預后直接相關。經過反復的中西藥治療，患者每呈虛實并見、寒熱錯雜之癥，對HSPN蛋白尿的治療應重視補虛固澀與清熱除濕、活血化瘀的動態平衡關系，以及預防性治療在本病中的作用。

［1］ 熊炎炎，趙曉東.小兒紫癜性腎炎診治進展［J］，臨床兒科雜志，2003，13(3):184-185.

［2］ 夏曉紅，鮑華英.兒童紫癜性腎炎的治療進展［J］，醫學綜述，2008，14(12):1824-1825.

［3］ 安照華，車旭東.溫腎消白散治療腎炎蛋白尿127例［J］，實用中醫內科雜志，2009，23(9):59-60.

［4］ 李紹華，董保華，余 超，等.從濕熱與血瘀論治腎炎蛋白尿［J］，山西中醫，2008，24(11):31-32.

［5］ 張愛娥，云 鷹.過敏性紫癜腎炎凝血機制研究［J］，醫學綜述，2005，11(2):173-174.

［6］ 魏 銘，劉麗華，侯愛芹.中醫治療腎炎需注意的幾個問題［J］.新中醫，2002，34(9):5.