絕脈臨床探討

(1.山東省千佛山醫(yī)院，濟南 250014;2.濟南市槐蔭人民醫(yī)院，濟南 250021)

絕脈又稱為真臟脈，是病人病情危重即將臨終的脈象。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，對于危重病人監(jiān)護的完善，似乎絕脈的臨床價值應該退出歷史舞臺，但事實并非如此。由于危重病人的病因和病理生理的復雜性，對其病情的預后、病情判斷以至于生死的預測，現(xiàn)代監(jiān)護儀器和重癥檢測指標難以完全勝任，這給危重病人的搶救帶來了不便。而中醫(yī)脈象學有幾千年的理論和實踐積累，嫻熟精湛的診脈技能對于危重疾病的發(fā)生、發(fā)展和預后有著現(xiàn)代儀器不可比擬和替代的優(yōu)勢。關于診脈對于病人的預后，明代李中梓曾經(jīng)說:“申病察脈，以決死生，非指下了然，將安所憑借乎?［1］”

1 傳統(tǒng)文獻對絕脈的概述

絕脈的特點是病人的脈象無胃、神、根，古人有五臟死脈和真脈之說:“肝脈來急益勁，如新張弓弦，曰肝死。心脈來前曲后居，如操帶鉤，曰心死。脾脈來堅如烏之喙，如鳥之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死。肺脈來如物之浮，如風吹毛，曰肺死。腎脈來發(fā)如奪索，辟辟如彈石，曰腎死。”“真肝脈至，中外急，如循刀刃責責然，如按琴瑟弦。真心脈至，堅而搏，如循薏苡子累累然。真脾脈至，弱而乍數(shù)乍疏。真肺脈至，大而虛，如毛羽中人膚。真腎脈至，搏而絕，如彈石狀辟辟然。［1］”但具體到病人絕脈的表現(xiàn)要豐富復雜得多。

2 部分晚期癌癥和慢性衰竭患者臨終前絕脈特點與機理

我們觀察了近幾年住院的部分晚期癌癥病人和其他慢性衰竭病人，發(fā)現(xiàn)他們在逐漸衰竭死亡過程中多有一些共同的規(guī)律，部分病危病人早期可以出現(xiàn)典型的絕脈表現(xiàn)，如彈石、解索、雀啄、屋漏、魚翔、蝦游等，但在病人即將死亡之際，上述絕脈表現(xiàn)則不是很典型，脈象向微細弱小無根轉(zhuǎn)化，同時無神和無胃表現(xiàn)愈加明顯。如真肝脈和真心脈的張力較大、質(zhì)地較硬，隨著病情進一步加重，上述脈的質(zhì)地逐漸弱化，但并非柔和之象，而是脫神和脫胃的弱化，如果是癌癥患者，原先比較明顯代表癌癥占位性病變的硬沖搏和黏滯性澀搏［2］逐漸弱化甚至消失。大多數(shù)古代文獻對于真臟脈逐步弱化而瀕臨死亡的的現(xiàn)象幾乎沒有描述，但是清·張璐對此現(xiàn)象有一段具有發(fā)人深思的論述:“或肝病證劇，六部絕無弦脈，是脈不應病，亦不可治。［1］”

從寸關尺的變化來看，如果病人不是猝死而是逐漸消耗衰竭死亡，大多數(shù)脈象經(jīng)歷寸脈減弱以致消失，然后關脈、尺脈依次減弱和消失的變化。此類病人在晚期時可以較長時間寸脈幾乎消失而依然能生存一段時間，但是一旦關脈消失和尺脈亦有消失趨勢，則死亡很快來臨。實際上古人對此已有發(fā)現(xiàn)和論述。李士材云:“以寸、關、尺三部而言之，尺為根，關為干，寸為枝葉。若尺部無神，則無根矣。以浮、中、沉三候言之，沉候為根，中候為干，浮候為枝葉。若沉候不應，則無根矣。［1］”“蓋以太陰脈并從胸走手，以尺為根本，寸為枝葉也。故凡人之脈，寧可有根而無葉，不可有葉而無根。［1］”“新產(chǎn)傷陰，出血不止，尺脈不能上關者，死。［1］”張璐《診宗三味》曰:“人之有尺，譬如樹之有根。若尺內(nèi)重按無根，不獨先天腎水之竭，亦為后天不足之征。［1］”

現(xiàn)代中醫(yī)對絕脈的臨床觀察和論述很少，但已有初步理論和實踐上的探索。尤大梁［3］認為，尺脈能首先反映元氣的變化，故屬于腎，但當病情危重甚至心衰時，尺脈反而最后消失。費兆馥［4］對休克病人血壓回升前后脈象參數(shù)進行了比較，發(fā)現(xiàn)隨著休克的加重，先是寸脈減弱以致消失，然后關脈、尺脈依次減弱和消失。臨床中當病人嚴重心衰以及休克時，外周血管收縮，心輸出量下降，血壓下降，所以肢體遠端的脈搏搏動減弱并逐漸消失。我們檢查懷疑心跳驟停的病人是否動脈搏動消失的方法是觸摸離心臟比較近的頸動脈而不是橈動脈，究其原因在于橈動脈在嚴重心衰和休克時容易出現(xiàn)寸與關部的搏動減弱和消失，尺脈也非常弱近似消失，故觸摸嚴重心衰和休克病人的橈動脈，常常易做出心跳停止的誤診。但在這種情況下，頸動脈往往還可以觸摸到比較明顯的搏動。

根據(jù)目前對于絕脈的初步觀察，我們認為各種癌癥晚期病人脈象大多要通過寸關尺依次逐步減弱和消失階段而死亡，癌癥以外的其他疾病臨終前的脈象更復雜多變，可以為寸關尺依次逐步減弱和消失階段而死亡，也可以表現(xiàn)出各種真臟脈以及復合真臟脈。

3 典型驗案

案1:丁某某，男，57歲，住院號136783，因直腸癌術后肝轉(zhuǎn)移半年于2009年8月2日入院。病人入院時候乏力，納呆，腹脹，黃疸，腹水，惡病質(zhì)。腹部CT顯示:肝臟有多個占位病變，最大者為10cm×12cm，腹部大量積液，舌紫苔少，指甲淡紫，半月印界限模糊并有紫暈。脈象為金氏脈象:右手橈動脈深層B1點位可以觸及多個沖博和黏滯性澀搏。傳統(tǒng)脈象:脈搏弦略細，但寸關尺三部尚可觸及。病人住院5個月期間，整體脈象是典型的肝脈弦，然后逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榧毴醭撩}，右手B1點的沖博和黏滯澀搏逐步變得不清晰。在臨終前半月開始出現(xiàn)寸脈逐步減弱并消失，臨終前2d關脈也消失，臨終當天下午僅可在尺脈觸及到如細線樣無力搏動，如機械運動樣刻板、敷衍，沒有任何生氣，當夜患者去世。

案2:王某某，女，79歲，住院號 87536，2008年12月20日因昏迷2d入院。查:意識喪失，壓眶反應陰性，被動體位，雙側(cè)瞳孔大小不一，對光反射存在但遲鈍，心率92次/min，律整，心音低鈍，CT示腦梗塞，ECG:多 導 聯(lián) T 波 倒 置，ST 段 下 移，BNP980mmol/l，代謝性酸中毒、腎功能衰竭，BP108/65mmHg，病人既往有3次腦梗塞和1次心肌梗死病史。整體脈象:寸關尺均為略細、弦沉數(shù)較無力。金氏脈學示:左手中層A1點有硬澀搏和軟澀搏，雙手上升支中深層可觸及硬澀搏。采用一般對癥和支持療法，治療期間病人家屬要求盡量能維持病人生存至少7d以上，因為患者7d后是她80歲生日。對此，我們仔細分析病人脈象，雖然寸關尺均為略細、弦沉數(shù)較無力，每次搏動來去匆匆，但是脈搏的起落在指下均可以交代的完整和比較清晰，脈氣并不散亂，并略可感受到柔和之象，脈尚有部分胃和神。據(jù)此估計該患者生命可能延至7d之后，果然此病人在昏迷狀態(tài)下度過了她80歲生日。對此，病人家屬再問是否可以讓病人起死回生蘇醒過來。我們仔細診脈后，發(fā)現(xiàn)脈率和節(jié)律無明顯變化，但此時病人脈搏來去不夠完整，有雀啄和解索的散亂感覺。另外，病人原來左手中層 A1點硬澀搏、軟澀搏和雙手上升支中深層硬澀搏不如入院時清晰，寸關尺脈搏均有變?nèi)酰渲写缑}搏動更顯微弱，但仍可觸到三部脈動。根據(jù)病人此時脈象，我們告知患者家屬病人近幾日就可能死亡，3d后病人去世。

［1］ 滑 壽，等.脈學名著十二種［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2005:87.110.111.233.116.99.117.267.

［2］ 金 偉.金氏脈學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2000:127，133.

［3］ 尤大梁.中醫(yī)脈診寸關尺分屬臟器理論初探［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2003，10(12):2147.

［4］ 費兆馥.中國脈診研究(M).上海:上海中醫(yī)學院出版社，1991:366.