缺血性腦卒中的三級預防網絡建設

石 敏 魏江磊

上海中醫藥大學附屬曙光醫院（上海201203）

缺血性腦卒中是指腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化。臨床常見的主要有腦血栓形成、腦梗死等。腦血栓形成是由于供應腦的動脈因動脈粥樣化和自身病變使管腔狹窄、閉塞或在狹窄基礎上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，缺血缺氧、軟化壞死，出現相應的神經系統癥狀如偏癱、失語等，多發于50～60歲以上患有動脈硬化者；常伴有高血壓、冠心病或糖尿病；多于靜態發病，癥狀經數小時至1～2d內達高峰。腦梗死指各種栓子（血液中異常的固體、氣體），隨血流進入腦動脈造成血流阻塞、引起相應供血區腦組織缺血、壞死，出現腦的功能障礙如偏癱、失語、偏身感覺障礙等，其發病急驟，數秒鐘內癥狀即達高峰［1］。

本病是當今嚴重危害人類健康的主要疾病之一。流行病學資料表明，本病的發病率為每年（100～300）/10萬。日本為每年287/10萬，美國為每年260/10萬。我國曾對本病的發病情況作過多次調查，結果不盡相同，但共同的規律是北方地區高于南方地區，東部沿海高于西部地區。近年結束的對全國30省市579萬人群的全國性調查結果顯示，缺血性腦卒中在我國的發病率為每年115.6/10萬，高發地區為東北三省、河北、上海和西藏，每年200/10萬左右。自然人群中的患病率高于發病率，平均患病率256.9/10萬，死亡率81.3/10萬。腦卒中的發病率、患病率和病死率隨著年齡增長而增加，45歲以后明顯增加，65歲以上人群增加尤為明顯，75 歲以上者發病率為 45～54 歲的 5～8 倍［2］。 我國衛生部《中國衛生統計提要》中的資料顯示，腦血管病在部分城市占死亡總人數的22.3%，居死亡原因的第2位，美國居第3位；在日本居死亡率的第3位。患者大多見于老年人，并且存活者需要長期護理，給社會和家庭帶來巨大的經濟上和心理上的負擔。美國用于腦卒中的費用為510億美元。隨著人口老齡化，受腦血管病困擾人數的比例也會不斷增加。我國的腦血管病中缺血性腦血管病占59.8%，而其中以血管異常導致的腦血栓形成居多。

本病在中醫學中稱為中風病，被歷代醫家視為風、勞、臌、膈四大難證之首，為常見、多發及疑難雜癥。臨床表現為偏癱、神識昏蒙、言語謇澀或不語、偏身感覺異常、口舌歪斜、頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發嗆、目偏不瞬、共濟失調，以及行為異常、日常社交及生活能力低下等，中醫學在中風病的防治方面顯示出獨特的學術優勢，并在國際上具有一定的影響。本病臨床呈“六高”特點，即發病率高、患病率高、病死率高、后遺癥率（致殘率）高、并發癥率高、復發率高，幸存者往往要留有軀體功能障礙、視聽能力缺失、認知功能下降和人格情感改變等一系列神經功能損害的癥狀，嚴重影響老年人的健康和生活質量，給個人、家庭乃至社會帶來巨大的精神壓力和沉重的經濟負擔。基于本病上述特點，中西醫結合從源頭上控制本病的發生發展就顯得尤為重要，因此總結出“三級預防”理論，即一級預防、二級預防和三級預防。建立三級預防網絡，分層次、成體系的控制缺血性腦卒中的發生發展。現分別介紹如下。

1 缺血性腦卒中的一級預防

1.1 中醫的一級預防：“未病先防”在中醫學 “治未病”理論的啟示下，歷代醫家關于中風病的預防及其危險因素積累了豐富的經驗，包括生活起居、飲食習慣、情志因素和攝生等多方面。薛立齋云“預防者，當養氣血，節飲食，戒七情，遠房幕”；李中梓在《證治匯補》中指出“平人手指麻木，不時眩暈，乃中風先兆，宜慎起居，節飲食，遠房緯，調情志”；張三錫云“中年人但覺大拇指時作麻木，或不仁，或手足少力，或肌肉微掣，3年內必有暴病，急應屏除一切膏粱厚味”；王清任云“中風因不疼癢，無寒、無熱，無礙飲食起居，人最易于疏忽”，并在《醫林改錯》中記載了30多種中風病前驅癥狀，認為控制和治療小中風發作是預防中風的重要措施。中醫學的傳統意義上的預防實際上是指對中風先兆的觀察和干預。中風先兆也稱為小中風發作，是指中風發生前的特異性癥候表現，包含中風首發和中風復發的先兆。若中風先兆出現時，無正確的干預和控制，極有可能出現中風真正發作。中醫的一級預防是指對中風首發先兆的觀察和干預，通過觀察特有癥候，并予“暢情志、調飲食、適勞逸、節起居、調氣血、養精神、遠房事、適寒溫”等八法干預，可以有效避免卒中的發作或延緩發作。本文第二作者魏江磊按循證醫學要求，多中心、較大樣本對照前提下，采用前瞻性隊列法，通過觀察樣品特異危險度、相對危險度、歸因危險比分、病因學分數，分析患者中風先兆癥候的相對變化特征。結果顯示男性便秘、筋惕肉瞤，女性煩躁易怒、便秘中風危險度列前；50～60歲齡者發生中風的危險度最大；肝膽火盛型具有發生中風的特異危險度。結論提示不同性別的中風先兆患者在特定年齡段具有發生中風的特異證候及證型表現［3］。旨在為中醫的一級預防提供更可靠的理論依據，對臨床起到進一步的指導意義。

1.2 現代醫學的一級預防：病因預防現代醫學的一級預防是發病前控制腦卒中的病因及危險因素，發病前阻斷疾病發生的病因預防。未發生腦卒中但有發生風險的人群或個體稱為危險人群。方法是對危險人群盡早、積極、有效干預危險因素，防止和減少腦卒中的發生。具體做法是對35歲以上人群進行定期檢查，以危險人群為監測對象，強化宣傳，定期隨訪，采取針對性的干預措施，即控制高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、高凝狀態、頸動脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征，同時戒煙少酒，合理飲食，體重適度，加強體育活動，保持心理平衡，避免誘發因素。

2 缺血性腦卒中的二級預防

復發性卒中比首次卒中更容易引起嚴重的殘疾，而且預后也比首次腦卒中更差。瑞士洛桑卒中登記處對2738例患者的調查發現，首次缺血中風的早期（最初30d）復發率為4.40%，對1273例缺血卒中患者平均隨訪1.10年，發現1年復發率為9.30%，2年為14.10%，且動脈粥樣硬化致血栓形成的中風幾乎都處于復發高危狀態。美國Sandcok等也報道缺血性卒中年復發率為14%［4］。我國由于人民生活水平較低，對卒中的健康教育方面與國外有著很大的差距，國內多家單位研究統計，缺血性卒中2年內的復發率高達15%～30%，5年內復發率高達20%～47.17%，居國際之首，因而我國的腦卒中二級預防工作是當務之急。積極開展卒中二級預防不僅能降低卒中的復發、致殘和致死人數，還能降低與卒中有關的醫療費用，減輕社會與家庭的經濟負擔。

2.1 中醫的二級預防：“病后防復”“八五”國家科技攻關項目“中醫中風高危因素觀察”進行的全國范圍的中醫中風病高危因素及中醫證候的流行病學研究，調查的內容包括一般情況、發病時及發病前一段時間內的癥狀、誘因、發病狀態、起病形式、發展過程、舌象、脈象、宿疾、飲食、吸煙、勞逸、情志、體質、形體、發病時令、既往史、家族史、用藥史、體檢、中醫診斷、西醫診斷及輔助檢查共22大類，近千項內容。研究顯示中風病常見誘因依次為暴怒、精神緊張、過度疲勞、抑郁、用力過猛、思慮、用力排便、悲傷、過喜、驚嚇；中風病宿疾研究結果顯示依次為眩暈、頭痛、胸痹心痛、消渴、麻木、心悸怔忡。飲食方面顯示喜葷食的中風患者均明顯高于對照組，飲食口味方面顯示偏嗜咸味者易發中風；吸煙愛好方面顯示，吸煙史越長，則中風罹患的可能性越高；形體方面顯示形體適中可能是中風的保護因素，而形體肥胖則可能是中風的危險因素之一［5］。中醫的二級預防是指對中風復發先兆的觀察和干預。中醫藥治療缺血性中風的療效已經為世界所公認，從古至今，中醫學對中風二級預防，始終遵循“病后防復”的原則。中醫對缺血性中風的二級預防應以整個病程作為最佳的預防時期，應以整個病程的病機為依據，確立治療的理法方藥，同時應從調飲食、暢情志、慎起居等方面綜合調理，才能有效預防卒中復發。國內外大量的基礎研究已證實，中醫藥對缺血中風的療效是通過多環節、多靶點起作用的，甚至某種單藥所含的組分可能具有降血壓、血脂、抗小板聚集等諸多作用，因此與單一化學藥物比較，中醫藥具有更大的潛力。中醫二級預防臨床研究應該在中成藥或有效成方干預基礎上，結合現代科學的研究成果，進一步嚴格方案設計，擴大樣本量，進行大規模、多中心臨床試驗，同時建立專用網站，從缺血中風的飲食調理、情志調節、起居等方面加強二級預防措施的宣教；針對研究者、受試者實施卒中健康教育的綜合干預方案，為中醫藥綜合干預缺血中風二級預防提供循證醫學依據。

2.2 現代醫學的二級預防：可逆性病因預防腦卒中的復發相當普遍，卒中復發可導致患者已有的神經功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后6個月是卒中復發危險性最高的階段，有研究將卒中早期復發的時限定為初次發病后的90d內，所以在卒中首次發病后有必要盡早開展二級預防工作。現代醫學的二級預防則是為了預防或降低再次發生卒中的危險，減輕殘疾程度。控制腦卒中復發，主要針對發生過1次或多次腦血管意外的患者，通過尋找意外事件發生的原因，在首次發病已對病因和發病機制評估的基礎上，治療可逆性病因、控制可干預危險因素，這在中青年（＜50歲）患者中尤為重要。通過尋找卒中意外事件發生的原因，治療可逆性因素，糾正所有可干預的危險因素，在首次缺血卒中后患者的預防中顯得尤為重要。腦卒中復發的危險因素，包括不可干預的危險因素與可干預的危險因素兩方面，可干預的危險因素又分為生理學危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高半胱氨酸血癥等；行為學危險因素如吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等。規范的二級預防包括：積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、動脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發作等腦梗死的危險因素；積極抗栓治療，如長期服用阿司匹林等抗血小板聚集藥物；改變不良的生活習慣如高糖、高脂、高鹽飲食，吸煙、酗酒、肥胖、無運動等；定期進行必要的體格檢查包括血液系統檢查、心臟彩超、頸部血管B超、經顱多普勒超聲、頭顱CT、磁共振或磁共振血管成像等。如果發現有頸動脈狹窄，必要時作血管造影，根據狹窄程度可選擇頸動脈內膜剝脫術或頸動脈支架成形術。近10年來，循證醫學的證據已證明，阿司匹林是公認有效的缺血性中風二級預防藥物，同時積極干預高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、腦血管狹窄等缺血中風危險因素，也可顯著降低中風的復發率和病死率。

3 缺血性腦卒中的三級預防

3.1 中醫的三級預防：“既病防變”在中醫學整體觀念的指導下，具有中醫特色的中西醫結合、融入國際先進管理理念的“高級卒中中心”——卒中單元是治療腦血管病的未來醫學發展方向，同時也將是缺血性卒中三級預防重要陣地。卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫療模式，將傳統治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統［6］，可明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率。中醫的三級預防是指在“既病防變”的原則指導下，給予中風患者具有中醫特色、積極的治療，促進中風病情盡快康復，盡可能減少病情加重或死亡的幾率。在中醫整體觀念、辨證論治理論指導下，全面分析患者的四診材料，判斷出當前證型，并予相應的組方。治療同時要密切關注患者病情變化，根據變化的證型，及時調整用藥。當然為了促進病情盡快恢復，減少中風患者的致殘率和死亡率，應積極而全面地采用中醫所特有的體針、電針、頭針、康復、推拿按摩等各種治療手段。中醫三級預防的最佳時機是中風急性期，此時病勢最兇險，病情最復雜、最危重，治療最棘手，因此急性期成為了中風患者病情向愈的轉折點。故應在此時迅速采取最佳的治療措施，促進疾病康復，提高患者治愈率和康復率，確保患者的生存質量。

3.2 現代醫學的三級預防：急性期并發癥的預防西醫的三級預防是指腦梗死急性期并發癥的預防，其思想與中醫學“既病防變”理論有異曲同工之妙。缺血性腦卒中急性期是指發病14d之內，此時病情極不穩定，隨時有加重和死亡的風險，臨床治療雖常感矛盾重重，甚為棘手，但對病情的恢復有至關重要的作用，在整個病程中占有舉足輕重的地位。急性期的特點，決定了其治療的關鍵和醫患雙方的重視，為了取得獨特的療效，應牢牢把握急性期。由于此期病情的復雜，常可出現多種并發癥如腦水腫與顱內壓增高，出血轉化，癲癇，吞咽困難，肺炎，排尿困難與尿路感染，深靜脈血栓形成等。臨床實踐證明急性期并發癥是缺血性腦卒中的首要死亡原因。針對上述并發癥，臨床可相應給予以下措施：臥床，避免頭頸部過度扭曲、激動、用力；必要時給予脫水降顱壓治療；及時停用抗凝、抗栓、抗血小板藥物；必要時予留置胃管營養支持；預防性使用抗生素；鼓勵家屬盡早幫助患者被動活動，翻身拍背；必要時留置導尿；鼓勵患者盡早活動、抬高患肢；病情穩定后盡快予康復治療。在上述措施的幫助下，盡可能預防急性期的各種并發癥，降低缺血性腦卒中患者的死亡率和致殘率。

4 結 語

綜上所述，在缺血性腦卒中的防治中，一級預防、二級預防和三級預防均發揮著不可替代的作用，三者各有側重，分工不同。因此，在中醫“未病先防、既病防變、病后防復”理念指導下，發揮中西醫結合綜合治療的強大優勢，構建一級、二級和三級預防網絡體系，按階段、分層次、依步驟、成體系的控制缺血性腦卒中的發生發展，已成為缺血性腦卒中日后的治療趨勢和研究熱點。

［1］王維治.神經病學［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2002：130-142.

［2］饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛生出版社，2007：122.

［3］魏江磊.中風先兆癥候的性別年齡及證型特征考辨［J］.中醫藥學刊，2004，22（9）：1603-1605.

［4］張軍，黃燕，王永炎，等.中西醫結合急性中風一二級預防的進展與熱點 ［J］.中華中醫藥學刊，2009，27 （2）：278-283.

［5］王忠，張伯禮，申春娣，等.中風病中醫危險因素研究［J］.北京中醫藥大學學報，2002，25（5）：47-52.

［6］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010）［J］.中華神經科雜志，2010，43（2）：146-153.