論現代針刺治療中的針具選擇*

董寶強，黃鳳云，張書劍

《黃帝內經》中多次提到上工之說:“上工，刺其未病者也”，“上工治未病，不治已病，此之謂也”，“夫病變化，浮沉深淺，不可勝窮，各在其處，病間者淺之，甚者深之，間者少之，甚者眾之，隨變而調氣，故曰上工”，“是故上工之取氣，乃救其萌芽，下工守其已成，因敗其形”等?！墩撜Z》中有“工欲善其事，必先利其器”，它的意思是說做工的人想把活兒做好，必須首先使其工具鋒利。對于一個好的針灸醫生來說，對病人進行針刺治療時同樣也應該選擇正確的針具，這樣才有可能成為針灸醫生中的上工。故筆者提出“上工者利其器”的觀點。

筆者結合臨床上不同疾病針具的不同應用與臨床療效的關系提出“針無定具”，即臨床上針灸治療疾病時不是一種固定的針具就能取得滿意療效，不同的疾病層次、疾病局部病理不同、不同的病人可以選擇不同的針具治療。針灸治療疾病能取得較好的療效與針具的選擇有很大的關系，而針具的選擇與疾病所在的層次、疾病不同病期的局部病理與不同患者的耐受度有著極其密切的聯系，現分析如下。

1 針具選擇與疾病所在層次及部位關系

根據疾病病變部位的層次及所在部位不同，選擇長短、粗細適宜的針具。中醫認為，人體是由一定的層次結構組成的有機體，陰陽、表里、營衛、臟腑以及皮、脈、肉、筋、骨等無不貫穿著層次的理念，其中“皮脈肉筋骨”是《內經》中最基本、最具體的層次結構［1］。在《靈樞》以針灸-九針為主要治療手段的經典中，“皮脈肉筋骨”層次結構顯示了其重要的臨床價值。對于皮脈肉筋骨不同層次的疾病，最有效的針刺方法莫過于采用適當的針具在其相應部位和層次進行治療。《靈樞·九針十二原》中有“皮肉筋脈，各有所處，病各有所宜，各不同形，各以任其所宜”，九針就是為不同層次的病變而設;《靈樞·官針》也有“凡刺之要，官針最妙。九針之宜，各有所為，長短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移……病在皮膚無常處者，取以針于病所，膚白勿取。病在分肉間，取以員針于病所。病在經絡痼痹者，取以鋒針。病在脈，氣少，當補之者，取以針于井滎分輸”的記載;《素問·針解》的記載就更為系統:“一針皮，二針肉，三針脈，四針筋，五針骨，六針調陰陽，七針益精，八針除風，九針通九竅，除三百六十五節氣，此之謂各有所主也。”皮肉筋骨脈組成了人體的不同部位，根據不同的部位選擇針具，一般是皮薄肉少之處選針宜短而針身宜細，皮厚肉多之處宜選針身稍長、稍粗的針具。

2 針具選擇與疾病不同病期局部病理關系

根據病變不同病期、局部病理不同選擇適宜的針具。一般疾病的初期病位多居皮肉等淺部，疾病多從皮毛而入，邪氣侵襲潛伏皮毛的微小脈絡，局部經筋和經脈在致病因素作用下發生反應性攣縮、扭曲，使經脈氣血運行不暢或阻滯，造成氣血津液的澀滲，滲出液刺激壓迫而出現疼痛與不適而無痛性條索、攣塊等病理性器質性損傷。這時治療從皮毛入手，選擇針具應從細，針刺深度應從淺，就可以通過調節人體微小脈絡而達到治愈疾病的目的。疾病發展到中期，由于早期反復多次損傷，漸至器質性損傷，出現痛性條索、攣塊等病理性器質性損傷。正如《靈樞·刺節真邪》提出:“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通?！薄皺M絡”，即經筋反復勞損、反復結筋而形成的黏連條索，橫行之絲絡，堅緊地卡壓在與其交錯的經脈之上，使之不能正常地運行氣血，造成上(來者)郁積而下(往者)空虛的病理與證候［2］。這時治療就要鏟除形成“上實下虛”的病理原因，即“橫絡”。采用毫針法、灸法、水針法、推拿按摩法等往往效果不佳甚至無效，此期應選用員針、燔針劫刺、長針(長圓針)等療法進行治療。以解結法為原則，以松解疏通經筋病灶點處的痛性條索、攣塊(“橫絡”)等病理性器質性損傷為前提，達到解除經脈卡壓、滲出而解除病痛。在解結的基礎上，可配合傳統方法取得較好效果。疾病發展到后期，中期器質性損傷加重，同時有明顯的骨性損傷并造成力線嚴重偏離，使經筋處于難于避免的非生理性牽拉狀態，故不僅出現痛性條索、攣塊等病理性器質性損傷，而且用解結法已不能改變力線的偏離。此期應采用手術方法矯正骨性力線，在解除骨性非生理性病理原因的基礎上，再配合特種針法可取得較好效果。

3 針具的選擇與患者體質和適應性的關系

根據患者體質的不同特點選擇不同的針具。體質因素是整個針灸治療過程必須考慮的內容，因為體質不同造成的人體陰陽氣血的不同，出現疾病的虛實常作為針灸治療辨證施治的依據［3］。《靈樞》中多次提及不同體質人的針灸治療不同，如《靈樞·逆順肥瘦》講述了不同體質的人針刺不同深度快慢等原則，《靈樞·根結》認為，針刺的一般操作及補瀉方法的運用要依患者體質而定，《靈樞·論痛》講述了針灸的耐受性也與體質有關等等?，F代臨床針灸治療疾病選擇針具時也要根據患者的體質不同而變化，病人氣血旺盛、疾病處在初期且病變層次表淺者一般多用細針具;病人氣血旺盛、疾病處在后期、病變層次較深且局部形成條索結節者一般多用粗針具;病人氣血虛弱，即使疾病發展到后期一般也不宜多用粗針具以更傷其氣血，多采用細針長期調理。同樣針具的選擇與患者的耐受力和依從性也有一定的關系，對于疼痛敏感、恐針者不宜采用粗針治療。對于病程長、病情重需要用粗針治療的患者，還應依據患者的依從性和適應性，在治療中逐漸從細針過渡到粗針。

然而《內經》時代之后，隨著方藥治療的廣泛普及，針灸從“九針”多手段治療向毫針為主治療過渡，“皮脈肉筋骨”層次論治逐漸被忽視。隨著現代針灸治療疾病的不斷普及，針灸臨床醫家根據《內經》中關于九針形狀、長短及適應證的不同記載，發掘古代針法、總結開發新療法并發明了許多不同針具，如小針刀、刃針、撥針、鉤針、長圓針等等。

筆者在臨床上治療疾病時有10余種針具，根據臨床經驗對不同的患者所得疾病的層次及形成的不同病理采用不同的針具。一般疾病所在層次表淺尚在初期，往往沒有形成“橫絡”，多選用毫針從局部淺針刺或針刺經脈腧穴調理人體氣血，從而達到治療疾病的目的;疾病層次較深、局部有結節、條索等病理形成時，多根據疾病的部位不同采用不同針具，如膝肘關節多用長圓針，腰骶部用針刀、刃針、長圓針，屈指肌腱狹窄性腱鞘炎用長圓針，寒痹用銀質針等等。

［1］ 趙百孝.論針灸“皮脈肉筋骨”層次論治方法［J］.中國針灸，2005，25(6):433-435.

［2］ 薛立功.中國經筋學［M］.北京:中醫古籍出版社，2009:9.

［3］ 李雪青，馬樹祥，崔建美，等.從《靈樞》論針灸與體質［J］.中國針灸，2010，30(5):434-436.