顏乾麟教授理氣法治療心律失常經驗介紹

潘 新韓天雄張 怡李青卿

1上海中醫藥大學附屬曙光醫院（上海200021）

2同濟大學附屬第十人民醫院（上海200072）

3同濟大學醫學院（上海200092）

心律失常是指心臟的頻率和節律發生紊亂，屬于中醫學“心悸”范疇。顏乾麟教授擅長氣血辨證，認為心律失常雖表現為心的功能失常，但氣滯血瘀才是導致心律失常的主要原因。故在治療心律失常時以活血化瘀為主，配以疏肝、化痰、溫陽、安神等法，尤其應重視理氣藥在治療心律失常中的應用。現總結如下。

1 治心悸重理氣的理論基礎

1.1 心悸病之氣血辨證氣為血帥，血的運行有賴于氣機的升降出入運動。因此心要發揮正常功能首先有賴于氣機通暢。氣機失調氣血失和，則會導致臟腑功能紊亂，進而出現功能低下和病理障礙，所以從氣血角度辨證，可以把握疾病的整體病機，治療中通過疏通氣血就可調整臟腑功能活動，使其從病理狀態轉至正常生理狀態，從而達到治愈疾病的目的。治療氣血失和之證應先治氣，只有氣機調暢，血行才能通達，此點在心系疾患中更為突出。因此，顏師提出氣滯導致血瘀才是引起心律失常的根本原因。

1.2 心悸虛證與五臟之氣的關系心悸虛證患者主要因氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養而致心悸。《靈樞·邪客》謂“心者，五臟六腑之大主也，故悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”。心與五臟關系密切，《醫貫》謂“凡脾、胃、肝、膽……各有一系，系于包絡之旁，以通于心”。

1.3 心悸實證與氣機異常的關系心悸實證患者主要因痰火擾心、水飲上凌或心血瘀阻、氣血運行不暢所致。又因氣為血帥，氣滯可使津停成痰，也可使血澀成瘀，亦可化火，灼液成痰，終致痰瘀交阻氣機不暢，形成心悸。

可見心悸的病因無論虛實皆與氣血密不可分，而又以氣為帥。當前醫家習慣采用活血化瘀法治療心悸，但顏師依據“氣為百病之長”之說指出，治心悸不能心病治心，見血治血，而是治血首治氣，使氣機調暢，氣和則血和。必須重視理氣藥的運用，只有善于利用氣與血的協同關系，才能取得事半功倍的療效。

2 治心悸重理氣的具體運用

2.1 逍遙散的應用心與五臟關系密切。肝體陰而用陽，既貯有形之血，又疏無形之氣，是以血為本，以氣為用，故可斡旋敷布一身之陰陽氣血。心主血，藏血脈之氣，與肝在生理上息息相通。若肝藏血失司，疏泄失常，人體氣血運行不利，進而損及心脈。心主神明，肝藏魂，若憂思惱怒，情志內傷，致肝氣郁結，則氣血運行失于正常而心中悸動不安。再者，肝為木臟，心為火臟，根據五行學說，木能生火，肝為心之母，子病治母。因肝主疏泄，故肝之治在疏不在補，逍遙散功效恰在于此。顏師運用逍遙散，既遵古訓，又有發揮：（1）方中芍藥與白術改為赤白芍與蒼白術，融養血活血，健脾祛濕于一方，蒼白術同用乃顏氏獨創之經驗，取“補脾不如健脾，健脾不如醒脾”之意；（2）薄荷不后下，取其祛風通頭目、疏肝利氣血之功，而非解表之力；（3）恐柴胡劫傷肝陰，常仿葉天士之法用桑葉、牡丹皮代之。

2.2 枳殼配桔梗的應用心主血脈生理功能的正常與肺朝百脈及肺主治節生理功能密切相關，全身的血液均通過百脈而匯聚于肺，可見肺與周身百脈和血液運行有密切關系。因此血液運行的基本動力在于心氣的推動，同時還賴于肺氣的敷布和調節。因有形之血的運行，有賴于無形之氣的推動，而肺主司呼吸且主一身之氣。肺朝百脈的生理意義，正是強調肺氣對血液運行的輔助和促進作用。顏師認為脈來和緩有力是心系正常的表現，而這又與“肺主治節”功能的正常密不可分，再次體現了肺氣對血液循行的輔助和促進作用。肺失宣肅，或肺氣虛弱，日久不愈，治節失司可影響心主血脈的功能，妨礙血液的正常循行，嚴重時則引起血行瘀阻，以致出現心律失常而見脈來促或結代。枳殼，《本草備要》引《本草綱目》言“時珍曰：殼、實上世未分，魏晉始分用。潔古、東垣始分殼治上，實治下。海藏始分殼主氣，實主血。然仲景治上焦胸痹、痞滿用枳實，諸方治下血痢疾、腸秘后重用枳殼，則實不獨治下，而殼不獨治高也。蓋自飛門至魄門，皆肺主之，三焦相通，一氣而已”；而《本草求真》云“桔梗專入肺，兼入心胃，辛苦而平。按書既載能引諸藥上行，又載能以下氣，其義何居？蓋緣人之臟腑胸膈，本貴通利，一有寒邪阻塞，則氣血不通”；《本經疏證》又云“氣海腸胃之氣皆不行，于是驚恐與悸作焉。驚者氣亂也，恐則氣下也，悸者氣不行，則水內侵心也。桔梗……是開內之滯，通其出之道也……氣通則陽旺陰消”。 恰是針對胸痹心悸陽微陰弦之病機。臨證常用質地輕揚、氣味輕薄之桔梗以宣透通達，歸經入肺，有助于恢復肺的宣降本性，配伍枳殼苦泄辛散、行氣導滯以升降氣機，一升一降，調暢氣機，開通胸陽，行氣活血，正所謂“大氣一轉，其氣乃散”。此藥用于治療冠心病胸悶、胸痛、心悸等，常能收到滿意療效。

2.3 柴胡配枳殼的應用《素問·五臟生成》篇曰“氣行乃血流”；《血證論》謂“運血者則是氣”。氣機的調暢對保證血液運行有著重要意義。若情志怫郁，氣機不暢，則血液運行必將凝滯，瘀血乃生。肝主疏泄，斡旋周身陰陽氣血，使人的精神活動、水谷運化、氣機流布皆宣通條達。一旦肝失常度，影響氣之流通，可形成局部或全身的氣機不暢或阻滯，造成氣滯血瘀，諸疾叢生。故治瘀必先理氣，氣行則血流自暢，治療中可通過疏暢氣機，達到活血化瘀的目的。理氣諸藥中推崇柴胡。柴胡辛行苦泄，善條達肝氣，疏肝解郁，擅長治療氣滯不暢諸癥。肝之疏泄生理得復，則氣通血活。桔梗味辛、苦，性微溫，《本經》謂“主治胸脅痛如刀刺，腹滿，腸鳴幽幽，驚恐悸氣”。世人只重其入肺經，卻不曉驚恐悸氣亦其所主。張志聰在《本草崇原》釋曰“驚恐悸氣，少陰病也。心虛則驚，腎虛則恐，心腎皆虛則悸。桔梗得少陰之火化，故治驚恐悸氣”。柴胡疏肝郁理肝氣，肝為心之母臟，母旺則子健；桔梗宣肺，肺為心之克我之臟，肺金得桔梗則少陰之火化，不致克乘已虛之心火，故驚恐悸氣得治。

故枳殼配桔梗與柴胡配桔梗治療心悸，實為從肝肺治心，由氣治血。肺以宣降為常，肝以升發為順，由于肺主氣，肝藏血，故肝肺的升降實質上也是氣血的升降。若肝氣橫逆，肺失宣降，則一身氣血皆滯。因此，對肝肺升降失常的調理，也是調理氣血的一個重要方面。心主血脈，亦即“血府”，此法究其本源出自血府逐瘀湯，能調暢氣機，開通胸陽，有行氣活血之妙，調暢氣機以化瘀，祛瘀通絡以達心脈和平。

3 典型案例

楊某，男性，76歲，2009年4月9日初診。以“反復心悸2年余，加重1周伴胸悶”入院。患者有冠心病史多年，近年來反復心悸，上午發作明顯，1周來心悸頻繁發作，伴有胸悶，無胸痛，心煩易怒，喜嘆息。入夜不安，易驚醒，胃納一般，二便調暢，舌淡紅，苔薄黃，脈弦而結代。2009年3月18日查Holter示多源房早（3206次），房早成對，短陣陣發性和非陣發性房速（6陣，散發，由3-22次心搏組成）；心電圖示ST-T改變。西醫診斷為冠心病，心律失常；中醫診斷為心悸；辨證屬肝郁氣滯，心脈失常。治療宜疏肝解郁，養血安神。予逍遙散合甘麥大棗湯加減：茯苓、淮小麥各 30g，赤芍、白芍、靈芝、柏子仁、丹參各 15g，柴胡、當歸、石菖蒲、蒼術、白術、紅棗各10g，生蒲黃9g，枳殼、桔梗各6g，炙甘草5g，薄荷3g。每日1劑。服藥2周復診訴心悸明顯好轉，胸悶減輕，惟夜間入睡困難。原方去石菖蒲、生蒲黃，加黃連，肉桂。2009年5月19日復查Holter示房早945次。加減服藥1月后心悸胸悶消失，夜間入眠安睡。

按：患者思有所慮，精神抑郁，以致肝氣郁滯，氣血失暢，肝失疏泄，不能藏魂；氣滯血瘀，心脈受阻，心失所養，故見心悸；心不藏神，瘀阻血脈，心神失養而失眠。“治病必求于本”。氣血失和為其本，故治血首應治氣，氣機調暢，氣和則血和。再者肝為木臟，心為火臟，根據五行學說，木能生火，肝為心之母，顏師治心病，子病治母，故予逍遙散疏肝理氣，甘麥大棗湯養血安神。 方中枳殼與桔梗宣胸中大氣，柴胡配桔梗，兼顧母臟與克我之臟，使氣血調達、以致和平。全方突顯理氣以和血脈，此乃顏師治療心律失常注重理氣之臨床經驗，也是顏師氣血辨證思想的充分體現。