重癥格林-巴利綜合征的中醫(yī)辨治體會(huì)——附病案2例

王道興

湖北省鄖縣中醫(yī)院（湖北鄖縣442500）

格林-巴利綜合征（GBS）又稱急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎，主要表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓，腦脊液有蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象，重癥患者累及肋間肌和膈肌導(dǎo)致呼吸麻痹，也是本病主要死亡原因。

1 病例資料

病例1：張某，女性，25歲。因四肢無(wú)力7d，伴呼吸困難4d”于2001年8月11日以GBS入院，患者于7d前在北京打工期間突發(fā)四肢無(wú)力癱瘓，呼吸困難，就診天壇醫(yī)院行氣管切開、機(jī)械通氣后送入ICU，查腦脊液確診為GBS，病前半月有腹瀉病史。由我院救護(hù)小組接入我院治療，查體：T37.6℃，P90次/min，無(wú)自主呼吸，Bp132/96mmHg，雙肺散在濕啰音，雙眼閉合不良，四肢肌力0級(jí)，腱反射消失，病理征（-），血常規(guī)示W(wǎng)BC 17.0×109/L，N 82%，L 18%，電解質(zhì)、肝腎功能、血糖正常，舌紅、苔白、脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷為GBS；中醫(yī)診斷為風(fēng)痱（痰熱郁肺，脾肺氣機(jī)失常），入院后經(jīng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、機(jī)械通氣等綜合治療，至10月 1日仍無(wú)自主呼吸，T 39℃，WBC 22.0×109/L，N 90%， 多次痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，對(duì)各種抗生素耐藥。此時(shí)停用抗生素，單用中藥治療。患者舌紅、苔黃白、脈滑數(shù)。其病機(jī)為痰熱郁肺，脾肺氣機(jī)失常，給予清肺化痰加減：黃芩15g，麥冬 18g，魚腥草30g，山梔子 10g，桔梗 10g，桑白皮 15g，川貝母 15g，知母 10g，瓜蔞仁 15g，陳皮 10g，茯苓 15g，冬瓜仁 30g，紫花地丁 18g，炙甘草6g。每日1劑，水煎服。1周后熱退，前方略作加減治療至12月31日。血常規(guī)示W(wǎng)BC 8.7×109/L，N 76%，痰培養(yǎng)陰性。至12月6日舌淡紅、苔白、脈滑。改用續(xù)命湯原方：炙麻黃9g，桂枝9g，黨參 9g，石膏 9g，干姜 9g，川芎 4.5g，炙杏仁 12g，生甘草 4.5g。每日1劑。12月8日有自主呼吸，12月15日自主呼吸完全恢復(fù)。于2002年1月8日成功拔管后肢體肌力開始恢復(fù)，給予八珍湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：黨參15g，白術(shù)15g，茯苓15g，炙甘草6g，當(dāng)歸 10g，川芎 10g，熟地黃 10g，生黃芪 90g，赤芍 6g，地龍6g，川牛膝 10g，桃仁 10g，紅花 6g，另加制馬錢子研末裝膠囊0.3g/粒，每次2粒，每日3次。2002年5月19日四肢肌力恢復(fù)正常，病愈出院。隨訪2年，無(wú)復(fù)發(fā)。

病例2：柳某，男性，15歲，學(xué)生。因吞咽困難5d，呼吸困難四肢癱瘓2d于2009年11月5日就診于某醫(yī)院，診斷為GBS，行氣管插管、輔助通氣后送入ICU，病前1周有腹瀉史。于11月16日，轉(zhuǎn)入我院，查體：T 36.5℃，P 80 次/min，無(wú)自主呼吸，Bp110/70mmHg，神清，雙眼上瞼下垂，眼球固定，胸鎖乳頭肌無(wú)力，四肢肌力1級(jí)，腱反射消失，病理征（-）。血常規(guī)示W(wǎng)BC12.0×109/L，N 0.78，L 0.19，電解質(zhì)、肝腎功能、血糖正常。西醫(yī)診斷為GBS（Fisher型），中醫(yī)診斷為風(fēng)痱（脾肺氣機(jī)失常）。入院后行氣管切開，機(jī)械通氣。應(yīng)用阿莫西林克拉維酸鉀的抗感染，中藥給續(xù)命湯原方，每日1劑鼻飼。9劑后患者雙眼上瞼下垂減輕，出現(xiàn)發(fā)熱（T 38.6℃），雙肺大量痰鳴音，多次痰培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，超廣譜β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性，對(duì)美洛培南敏感，對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀輕度敏感。前者價(jià)格昂貴，后者已用多日，加用中藥治療。患者舌紅、苔黃白、脈滑數(shù)，辨證為痰熱郁肺，給予清金化痰湯加減：麥冬 18g，黃芩 16g，蒲公英 15g，紫花地丁 15g，炙杏仁 15g，桑白皮 15g，薏苡仁 30g，茯苓 15g，冬瓜仁 30g，炙甘草 6g，神曲 15g。3劑后熱退痰少。續(xù)服6劑，雙肺痰鳴音消失。根據(jù)病情變化原方隨證加減，與續(xù)命湯交替應(yīng)用，未再發(fā)熱。12月31日起自主呼吸開始逐漸恢復(fù)，并成功撤機(jī)拔管。后患者出現(xiàn)氣血虧虛之象，給予八珍湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減共26劑并配合針灸治療，于2010年2月8日病愈出院，隨訪半年，無(wú)復(fù)發(fā)。

2 體 會(huì)

本病屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)痱”范疇，《圣濟(jì)總錄》說(shuō)“病痱而廢，肉非其肉者，以身體無(wú)痛，四肢不收而無(wú)所用也”，《靈樞·熱病篇》云“痱之為病也，身之痛者，四肢不收，智亂不堪”。本病中醫(yī)病機(jī)見于《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明》篇“脾病而四肢不用，何也？歧伯曰：四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必困于脾，今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉”?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》篇謂“飲入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。肺主一身之氣，脾為肺之母，可見脾病之后，脈道不利，水谷精微，不能上歸于肺，無(wú)氣以生，故見呼吸困難。綜上所述，本病的基本病機(jī)是“脾?。ǘ瞧⑻摚睘槠⒎螝鈾C(jī)突然升降失常［1］。

本病的治療總原則是調(diào)理脾肺氣機(jī)使其升降有度，方藥用《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯可以促進(jìn)自主呼吸及肢體功能恢復(fù)，縮短療程。重癥患者病程較長(zhǎng)，需1～2月后才開始恢復(fù)，因此在治療過(guò)程中疾病的主要矛盾是在不斷變化的。因呼吸麻痹長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)，易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，此時(shí)常表現(xiàn)為發(fā)熱、咯黃痰或膿痰、雙肺濕啰音，舌紅、苔黃白、脈滑數(shù)。感受外邪，痰熱郁肺成為主要矛盾，治宜清肺化痰，方藥用清金化痰湯加減。在長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，細(xì)菌對(duì)抗生素廣泛耐藥情況下有助控制肺部感染。感染控制后可與續(xù)命湯交替服用。經(jīng)過(guò)上述治療呼吸逐漸恢復(fù)，成功脫機(jī)拔管后，四肢仍癱瘓，尚需較長(zhǎng)時(shí)間治療康復(fù)，此時(shí)患者表現(xiàn)出氣血虧虛，脈絡(luò)瘀阻之象。方藥選用八珍湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，配合針灸療效更佳。

［1］徐夢(mèng)斌.名師垂教［M］.長(zhǎng)春：吉林科學(xué)技術(shù)出版社，2000：84.