《黃帝內經》骨傷病辨證論治探析

黃 劍

重慶醫科大學中醫藥學院（重慶401331）

《黃帝內經》的問世標志著中醫理論體系的基本形成，是中醫學發展史上的第一次歷史性飛躍，其獨特的、系統的理論體系，貫穿在中醫學的各個部分，并指導著中醫各學科的學術發展。中醫骨傷科學是一門以中醫學理論為指導，主要研究防治骨、關節及其周圍筋肉損傷與疾病的學科，是傳統醫學寶庫中的一個重要組成部分。

《黃帝內經》中有關骨、關節、筋肉損傷與疾病的論述，散見于《素問》“上古天真論”、“生氣通天論”、“陰陽應象大論”、“脈要精微論”、“經脈別論 ”、“逆調論”、“痹論”、“痿論”、“繆剌論”、“至真要大論”，以及《靈樞》“邪氣臟腑病形篇”、“壽夭剛柔篇 ”、“骨度”、“病傳”、“刺節真邪”、“癰疽”、“經水”等篇章中，從傷骨科角度對《黃帝內經》所論疾病進行梳理和匯通，整理有關骨、關節、筋肉疾病的病因病機、癥狀、治療諸方面的論述，對骨傷科理論和臨床探索，具有重要的意義。

1 《黃帝內經》骨傷科解剖知識的論述

《黃帝內經》已有較系統的人體解部學知識。如《靈樞·經水》曰“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而視之，其藏之堅脆，府之大小，谷之多少，脈之長短，血之清濁，氣之多劣，十二經之多血少氣，與其少血多氣，與其皆多血氣，與其皆少血氣，皆有大數”。

《黃帝內經》對人體頭顱、軀干、四肢各部骨骼的長短、大小有較詳細的論述。如《靈樞·骨度》曰“頭之大骨圍二尺六寸，胸圍四尺五寸，腰圍四尺二寸。發所復者，顱至項尺二寸；發以下至頤長一尺，君子終折。結喉以下至缺盆中長四寸，缺盆以下至骼骷長九寸，過則肺大，不滿則肺水踢骷以下至天樞長八寸，過則胃大，不及則胃小。天樞以下至橫骨長六寸半，過則回腸廣長，不滿則狹短。橫骨長六寸半，橫骨上廉以下至內輔之上廉長一尺八寸，內輔之上廉以下至下廉長三寸半，內輔下廉下至內踝長一尺三寸，內踝以下至地長三寸，膝團以下至附屬長一尺六寸，附屬以下至地長三寸，故骨圍大則太過，小則不及。角以下至柱骨長一尺，行腋中不見者長四寸，腋以下至季脅長一尺二寸，季脅以下至辟樞長六寸，群樞以下至膝中長一尺九寸，膝以下至外踝長一尺六寸，外踝以下至京骨長三寸，京骨以下至地長一寸”。

2 《黃帝內經》中骨、脈、筋、肉、氣血理論

中醫骨傷科強調筋骨并重理論。《黃帝內經》對人體的骨、脈、筋、肉及氣血的生理功能都有詳細的論述。如《靈樞·經脈》謂“入始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮為堅而毛發長，谷入于胃，脈道以通，血氣以行”。《素問·五臟生成篇》認為“諸筋者，皆屬于節”；《素問·痿論》認為“宗筋者，主束骨而利機關也”；《靈樞·經脈》曰“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”；《靈樞·邪客》曰“營氣者，泌其津液，注于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑”；《素問·陰陽應象大論篇》曰“寒傷形，熱傷氣，氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也；先腫而后痛者，形傷氣也”。人體外部皮肉筋骨與體內五臟六腑有著密切關系。《黃帝內經》闡述的肝主筋、腎主骨、肺主皮毛、脾主肌肉、心主血脈等基礎理論，一直指導著骨傷科的臨床實踐。

3 《黃帝內經》中骨傷病病因病機理論

《黃帝內經》在病因方面提出了外傷內損、惡血留內發痹痛等創傷病因病機說，勞傷損害氣血、筋骨及內臟的學說，瘀的病因病機，骨腫瘤的病因病機學說；尤其是關于風寒濕三氣雜至合而成痹的病因病機認識，至今仍指導著骨傷科疾病的臨床辨證論治。

《黃帝內經》主要從當時常見的墮墜、擊仆、舉重，以及勞損、六淫等病因方面描述了骨傷病的病機。如《靈樞·賊風》認為“若有所墮墜，惡血在內而不去”；《素問·脈要精微論》謂“胃脈搏堅而長，其色赤，當病折髀”；《素問·脈要精微論》謂“腎脈搏堅而長，其色黃而赤者，當病折腰”；《靈樞·邪氣臟腑病形》謂“脾脈……大甚為擊仆”。

勞損是指由于長時間的勞累過度所致的相關疾病。如《素問·宣明五氣論》指出“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷”；《靈樞·邪氣臟腑病形論》認為“有所用力舉重，若入房過度，汗出浴水，則傷腎”；《素問·生氣通天論》謂“因而強力，腎氣乃傷，高骨乃壞”；《素問·脈要精微論》認為“夫五藏者，身之強也。頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣；背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣；腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣；膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣；骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。得強者生，失強者死”。

六淫邪氣也是導致骨傷疾病的重要原因。如《素問·痹論》謂“風寒濕三氣雜至，合而為痹”；《素問·生氣通天論》曰“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”；《靈樞·癰疽》曰“熱勝則腐肉，肉腐則為膿”；《靈慪·刺節真邪》曰“爛肉腐肌為膿，內傷骨，內傷骨為骨蝕。……有所結，深中骨，氣因于骨，骨與氣并，日以益大，則為骨疽”。

4 《黃帝內經》中骨傷病臨床診治理論

診斷方面：望診，注重形體觀察，指出腰部“轉搖不能，腎將憊矣”，膝部“屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”；切診，指出“肝脈搏堅而長……當病墜若搏……”，通過切脈診察跌仆墮墜，《靈樞·終始》指出筋骨辨證“手屈而不伸者，其病在筋，伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”。

治療方面，《黃帝內經》主要論述了外治、內治、針灸、導引、手術等方法治療如下骨傷科疾病。骨痛，《素問·脈要精微論》謂“諸細而沉者，皆在陰，則為骨痛”，《素問·平入氣象論》曰“寸口脈中手長者，曰足脛痛。寸口脈中手促上擊者，曰肩背痛”；《素問·骨空論》認為“大風頸項痛，刺風府，風府在上椎”；《靈樞·雜病》云“項痛不可俯仰，刺足太陽，不可以顧，刺手太陽”。這些病證與現代醫學上的頸椎病、脊柱炎等相近。骨痹，骨痹的論述頗多。《素問·逆調論》謂“腎者主水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也。所以不能凍栗者，肝一陽也，心二陽也，腎孤藏也，一水不能勝二火，故不能凍栗，病名曰骨痹，是人當攣節也”；《素問·長刺節論》曰“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”；《靈樞·寒熱病》曰“骨痹，舉節不用而痛，汗注煩心”；《靈樞·刺節真邪》曰“內搏于骨，則為骨痹”。骨痹與現代醫學的骨關節病變（包括風濕性關節炎、痛風等）相似。骨痿，《素問·痿論》謂“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”；《靈樞·邪氣藏府病形》謂“腎脈……微滑為骨痿”。骨痿類似于現代醫學的骨質疏松癥等。筋痹，《素問·長刺節論》曰“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹”；《靈樞·邪氣藏府病形》曰“肝脈……微澀為筋痹”。類似現代醫學的風濕性關節炎。陰痹，《靈樞·五邪》曰“邪在腎，則病骨痛陰痹。陰痹者，按之而不得，腹脹腰痛，大便難，肩背頸項痛，時眩。取之涌泉、昆侖，視有血者盡取之”；《素問·至真要大論》亦有類似記載“跗腫骨痛陰痹，陰痹者按之不得，腰脊頭項痛，時眩，大便難，陰氣不用，饑不欲食，咳唾則有血，心如懸，病本于腎”。陰痹的部分癥狀類似現代醫學的老年退行性骨關節病變（包括骨刺增生、骨質疏松等）。寒痹、痛痹，《靈樞·賊風》曰“此皆常有所傷于濕氣，藏于血脈中，分肉問，久留不去；若有所墮墜，惡血在內而不去……腠理閉而不通，其開而遇風寒，則血氣凝結，與故邪相襲，則為寒痹”；《靈樞·壽夭剛柔論》謂“寒痹之為病也，留而不去，時痛而皮不仁”。此類似現代醫學的風濕性關節炎。篇中有治療方法和方劑記載，《素問·痹論》中稱之為痛痹。脈痿、肉痿，《素問·痿論》謂“心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈，脛縱而不任地也”，“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發為肉痿”。脈痿、肉痿均有四肢肌肉萎縮、麻木不仁，甚至癱瘓的表現，與現代醫學的進行性肌萎縮、重癥肌無力、肌營養不良、脊髓灰質炎后遺癥等病相類。轉筋，《靈樞·四時氣》謂“轉筋于陽治其陽，轉筋于陰治其陰，皆卒刺之”。失枕，《素問·骨空論》謂“失枕，在肩上橫骨間，折使榆臂，齊肘正，灸脊中”。腰痛，《素問·六元正紀大論》謂“感于寒，則病人關節禁固，腰椎痛，寒濕推于氣交而為疾也”。《素問·刺腰痛》專篇論述腰痛，除了六經皆能使入腰痛，奇經之脈亦令人腰痛。如《素問·刺腰論》曰“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀……少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧……陽明令人腰痛，不可以顧，顧如有見者，善悲……足少陰令人腰痛，痛引脊內廉……厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦”，類似于現代醫學的腰椎間盤突出癥、腰椎骨刺增生、坐骨神經痛、脊髓空洞癥等。蹇膝，《素問·骨空論》謂“蹇膝伸不屈治其楗。坐而膝痛，治其機。立而暑解，治其骸關”，蹇膝為膝痛屈伸蹇難也。本篇指出 “膝痛，痛及拇指，治其腘”，“坐而膝痛如物隱者，治其關”，“膝痛不可屈伸，治其背內。連行若折，治陽明中俞醪；若別，治巨陽少陰滎；淫爍脛酸不能久立，治少陽之維，在外上五寸”。可見，當時對蹇膝的認識已具體到了針刺部位。跛，《素問·刺禁論》曰“刺膝臏，出液為跛”，“刺關節中液出，不得屈伸”。說明針刺不當可傷筋脈而致跛。癰疽，《靈樞·癰疽》中專篇詳述了各種癰的形癥并且指出癰和疽的辨證，如“寒氣客于經絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故痛腫，寒氣化為熱，熱盛肉則腐，肉腐則為膿。膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消”。《靈樞·刺節真邪論》曰“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內著，寒勝其熱，則骨疼肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內傷骨，內傷骨為骨蝕”，即現代醫學的骨髓炎。《靈樞·癰疽》曰“發于股脛，名目股脛疽，其狀不甚變，而癰膿搏骨，不急治，三十日死矣”，此為發于股脛部位的骨髓炎。脫疽，《靈樞·癰疽》曰“發于足趾，名脫疽。其狀赤黑，死不治，不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”，論及運用截趾術治療“脫疽”病，并記載了化膿性關節炎切開引流的禁忌及指征：“如石，勿石，石之者死，須其柔，乃石之者，生”。這是中醫骨傷科手術療法的萌芽。

總之，《黃帝內經》對有關骨、關節及其周圍筋肉損傷與疾病的病因病機、癥狀和治療等有較詳細的論述，其中對骨折脫位創傷的論述較少，對傷筋和內傷闡述不多，對勞損及骨病的記載豐富，且有專篇探討。《黃帝內經》中形成的整體觀念和分證論治理論，以及“氣傷痛、形傷腫”和“肝主筋，腎主骨，脾主肌肉”理論，至今影響著中醫骨傷科的臨床實踐。