惡性腸梗阻的中西醫治療進展

馬鳴花 霍介格

1南京中醫藥大學第一臨床醫學院（江蘇南京210028）

2江蘇省中西醫結合醫院（江蘇南京210028）

惡性腸梗阻（MBO）指由惡性腫瘤引起的腸梗阻。晚期腫瘤合并MBO的發生率約為5%～43%［1］。最易出現MBO的前3種腫瘤分別為卵巢癌、結直腸癌、胃癌。除腹腔內的原發性和轉移性病灶外，惡性腫瘤治療本身也可以引起MBO。非腫瘤因素（如術后腸粘連、放療誘導的腸腔狹窄、腹內疝等）導致的腸梗阻約占所有MBO的3%～48%。多數MBO患者處在無法治愈的晚期或者終末期，臨床治療十分困難［2］。目前西醫治療主要包括手術、支架、藥物及其他姑息治療。

1 西醫治療MBO的現狀

晚期腫瘤合并MBO患者一般情況較差，常無法耐受手術，而手術并發癥及死亡率亦居高不下［3］，目前對于是否需要采用手術的證據不足，姑息性手術治療目前還只是經驗性治療，不同的地區差異明顯，仍需進行標準化管理［4］。

近年來自張性金屬支架（SEMS）的運用越來越受到重視，作為高危患者的非手術性姑息治療，其成功緩解率已達到96%［5］。一項回顧性研究表明，與姑息性手術相比，姑息性支架置入的并發癥及中位住院時間明顯低于前者，而長期生存時間沒有顯著差異［6］。然而，目前仍缺乏兩者的前瞻性對照數據，唯一的一個多中心臨床隨機對照試驗，由于支架組穿孔概率較高而提前關閉［7］。實驗者認為可能與支架的特殊材料有關，但同樣材料支架的應用并沒有引起相似的穿孔率［8］。目前關注較多的是“過渡支架”的運用，將MBO的急診手術轉變為限期手術，降低急診手術的風險。其技術成功率及臨床成功率已達到97%及81%［9］。相比急診手術，支架置入加擇期手術雖然沒有明顯影響長期生存率，但在平均住院時間、死亡率、并發癥方面具有明顯的優勢［10］。值得提出的是，過渡支架的運用明顯降低了永久性腸造瘺需要，使患者避免了在生命的最后階段既要承受手術的創傷，又要忍受生活質量的下降［11-12］。 Cheung［13］的一項隨機試驗將 58 例左半結腸惡性梗阻的患者分為傳統手術組及過渡支架加腹腔鏡手術組，結果顯示后者的一期手術成功率明顯高于前者（16∶9，P=0.04），而永久性造瘺率則明顯為低（0：6，P=0.03）。遺憾的是，由于姑息治療的患者在年齡、營養狀況、伴隨疾病等方面差異很大，隨機化方面有著固有的困難，目前仍缺乏多中心、大樣本的隨機對照試驗的數據。目前正在進行中的多中心隨機對照試驗將過渡支架加擇期手術與急診手術做對比，評價兩者在左半結腸梗阻的治療中死亡率、并發癥及所需花費［14］，我們期待該試驗為我們提供更高水平的證據。

MBO的藥物治療包括：鎮痛藥、止吐藥、激素類藥物及抗分泌藥物等。對于MBO的臨床常用藥物，一項系統性分析認為，奧曲肽（Octreotid，OC）在緩解癥狀上較東莨菪堿有效，而激素的作用具有爭議性，仍需要進一步的研究［15］。OC是人工合成生長抑素的衍生物，做為神經遞質及神經激素發揮作用，調節胃腸道及胰臟的多肽分泌。它通過環磷酸腺苷及鈣調節在細胞水平減少胃腸道內容物增加水及電解質的吸收，從而打破其擴張-分泌-運動的惡性循環。由于獨特的生理學作用，其在MBO中的治療作用目前已越來越受到人們的重視。日本2008年的一項研究證實，OC 300μg/d的劑量是安全有效的，惡心、嘔吐癥狀的臨床緩解率為44%［16］。2010年的一項多中心前瞻性研究從主觀癥狀的改善上驗證了這一點，56%的患者生活質量評分提高，而未見明顯不良反應［17］。

MBO的西醫治療還包括全腸外營養、鼻胃管引流等，但常由于花費巨大、操作困難、給患者帶來較大痛苦等原因而在臨床運用中受限。而包括中藥口服、灌腸、外敷、針灸等手段在內的中醫治療，在MBO的姑息性治療中具有一定的優勢。

2 中醫學對MBO的認識及治療進展

MBO屬中醫學“關格”、“腸結”范疇。 《醫貫》載“關格者，粒米不欲食，渴喜茶水飲之，少頃即吐出，復求飲復吐。飲之以藥，熱藥入口即出，冷藥過時而出，大小便秘，名曰關格。關者下不得出也，格者上不得入也”。MBO病位在腸，屬腑，“六腑以通為用”，各種因素致腸腑氣機阻滯，氣血不暢，進而產生梗阻表現，加上久病、高齡等因素，多存在氣血不足或陰液耗傷的表現，因此在辨證上有著虛實夾雜、各有所偏的特點。治療上在以通為要的基礎上，也需結合患者的病情、體質等辨證治療。

2.1 辨證中藥內服由于腸梗阻患者常見痛、脹、吐、閉四大主癥，故傳統湯劑口服的給藥方法受到限制。對于早期的不完全性腸梗阻，癥狀較輕者，可辨證口服中藥湯劑治療。朱翔等［18］在對照組常規禁食，禁水，予靜脈補液，營養支持，維持水/電解質及酸堿平衡的基礎上加用溫陽降逆方口服治療胃癌伴發不全性腸梗阻，組方為熟附子、牛蒡子、制香附、山慈菇各10g，肉桂（研末）、莪術各20g，生牡蠣（打碎先煎）30g，炮穿山甲15g，枳殼、蒼耳子各6g，濃煎至50mL。不拘次數，少量頻服，每日1劑。結果經中藥治療后嘔吐程度明顯降低，KPS及QOL評分明顯提高，且前后比較差異有統計學意義，治療后31例中有25例梗阻再通，且梗阻持續時間較對照組縮短。叢珊亭等［19］以大承氣湯口服加保留灌腸為主治療惡性腫瘤并發急性腸梗阻，組方為大黃15g（后入），芒硝 10～15g，厚樸 30g，炒萊菔子 30g，枳實 10g，桃仁 10g，赤芍 10g。結果39例患者中 29例完全緩解，7例行急診手術，3例自行出院。其中l3例2d內緩解，10例3d內緩解，有效率達74.1%。

2.2 中藥灌腸中藥灌腸是指應用中藥煎湯取汁，待藥汁冷卻到一定溫度后灌入直腸，通過黏膜吸收來治療疾病的一種外治方法。直腸組織具有選擇性吸收和排泄的半透膜及豐富的靜脈叢，藥物由腸壁半透膜吸入，通過門靜脈及下腔靜脈進入體循環，作用于人體內病灶，并且通過腸道滲透作用而起局部效果。左明煥等［20］對76例因各種原因不能接受手術治療的MBO患者在接受肥皂水灌腸、胃腸減壓等保守治療3d無效的情況下給予中藥灌腸，組方為生大黃 10g（后下），芒硝（分沖）9g，枳實 12g，厚樸15g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g。結果76例患者中30例完全緩解，32例好轉，總有效率81.6%，用藥后肛門排氣排便最短為3h，最長為 70h，無效 14例（18.4%），均為高位梗阻，14例無效的患者，在觀察期間病情未出現明顯惡化。藥效學研究表明，大承氣湯及其制劑除了具有瀉下、通便，促進和改善胃腸運動障礙，增加胃腸激素和消化液分泌的作用外，還有顯著的抗感染、抗炎、解熱、抗氧化、提高機體免疫力，以及抑制內毒素產生致炎因子等作用［21］。結合MBO的病理生理過程，大承氣湯在MBO的各個環節都起著遏制作用，從而終止其擴張-分泌-運動的惡性循環。吳丹紅等［22］對52例腹腔惡性腫瘤手術后粘連性腸梗阻患者進行了隨機觀察研究。治療組在常規對癥處理的基礎上加用小承氣湯加味灌腸治療，組方為大黃（后入）20g，枳實20g，厚樸20g，桃仁 15g，牡丹皮 15g，蒲公英 30g。 上藥加水 1000mL，煎至400mL，每次200mL，分上、下午2次保留灌腸，每次保留30min。每日1劑，療程1周。結果治療組治愈率（76.9%）明顯高于對照組（46.2%）；治療組有效率（96.2%）也明顯高于對照組（73.1%）。傳統灌腸存在滴入速度快、壓力大、對腸道刺激性大等缺點［23］。目前臨床主要采取肛滴的方法，以吸痰管代替傳統醫用肛管，以輸液方式取代傳統推注方式，使藥液盡可能與腸壁接觸，在腸內保留時間延長；同時由于減慢滴入速度，使藥液在單位時間內流入腸內的量減少，從而減少了排便反射的出現及對肛周刺激和腸黏膜的損傷，在對MBO的治療中優勢明顯［24］。對于梗阻癥狀較輕，一般條件允許的情況下，可在給予中藥灌腸的基礎上，適當結合靜脈化療，可明顯改善預后。周浩等［25］將44例癌性不完全性腸梗阻患者分為治療組和對照組。治療組辨證應用中藥導管滴入結合化療，對照組以大承氣湯經導管滴入治療，7d為1個療程，均治療12個療程，觀察治療前后的梗阻癥狀評分與KPS評分的變化情況。結果治療組梗阻癥狀緩解有效率為55%，高于對照組的25%；治療組治療后 KPS為（68.50±10.89）分，與治療前比較水平相近。結果表明，中藥導管滴入結合化療對癌性不完全性腸梗阻，有緩解梗阻癥狀、改善患者生活質量的作用。

2.3 中藥外敷本法以臍療為主，屬于現代醫學透皮給藥的范疇。中醫學認為神闕穴位于臍中，“為五臟六腑之本”、“元氣歸臟之根”，可溫補、調理脾胃，溫經通絡理腸。瞿媛媛等［26］對30例結腸癌術后腸梗阻患者在常規采用禁食或少量流質飲食，維持水/電解質和酸堿平衡等對癥處理的基礎上予以中藥外敷治療。組方為生大黃 50g，大腹皮 50g，延胡索 50g，丹參 50g，當歸 30g，赤芍 30g，蜈蚣 3條，制附子 50g，肉蓯蓉 50g，肉桂末 3g（另包），生甘草30g。上述藥濃煎收膏，將藥膏均勻地涂抹于紗布上，另包肉桂末涂于藥膏上，以神闕穴為中心，敷于腹部，外用寬膠布固定，并用溫水袋熱敷，每次約50～60min，每日3次，2d換1次藥。結果痊愈l8例，好轉10例，無效2例，總有效率為93.33%。

2.4 針灸聯合灌腸針灸可通過對穴位的刺激，促進胃腸功能恢復。常用穴位有足三里，上、下巨虛，公孫，天樞等，配穴可選內關、關元等。手法多以瀉法為主，強刺激，虛證者可加灸法或溫針。針灸禁用于腸梗阻并大量腹水，腹部張力過大者，以及皮下及腹壁廣泛腫瘤種植浸潤者，多與中藥灌腸或外敷等一起使用。許春明等［27］將MBO患者隨機分為兩組，對照組采用常規治療，治療組加用大承氣湯加味煎湯灌腸，配合針刺加電針治療。根據梗阻改善情況判斷療效，結果對照組42例，無顯效病例，有效8例，總有效率19.04%；治療組56例，顯效14例，有效23例，總有效率66.07%，兩組比較差異有統計學意義。丁蓉等［28］將36例MBO患者隨機分為治療組和對照組各18例，對照組單用對癥支持治療，治療組加用針刺聯合中藥（木香、沉香、烏藥、枳實、紅藤、大黃等）肛滴。結果治療組總有效率88.89%，對照組總有效率61.10%，兩組比較差異有統計學意義。

3 結 語

晚期腫瘤合并MBO的患者，就其治療的目標而言，改善生活質量是第1位的，延長生存時間是第2位的。宜遵循個體化姑息治療的原則，根據疾病的階段、預后、進一步接受腫瘤治療的可能性、全身情況及患者的意愿制定方案。對于MBO的治療而言，目前很多前瞻性試驗都為非對照試驗，評估的也是單一的治療方法。由于缺少足夠的證據，雖然可以選擇的方法很多，但療效確切的較少，這種情況在中醫治療方面表現的尤為突出。因此，精心設計臨床試驗，建立統一規范的中西醫治療模式是目前MBO治療較為迫切的任務。

中醫藥治療MBO有一定的優勢，特別是對于晚期腫瘤伴有多發轉移的完全性腸梗阻。中醫藥除了口服途徑之外，還應充分發揮中醫藥外治法的特色，包括中藥灌腸、外敷、針灸等。目前中醫藥治療MBO的基礎研究方面非常欠缺，開展中醫治療MBO藥理、藥效學的研究及針灸治療本病的機理研究能為MBO的治療提供更好的理論依據。

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