超長心肺復蘇急救護理體會

占淑娟 楊祖軍 杜菊媛

金華職業技術學院附屬人民醫院（浙江金華321000）

心肺復蘇（CPR）持續時間超過30min者稱為超長CPR。隨著新技術和循證醫學的發展，心搏、呼吸驟停經較長時間搶救復蘇成功已成為可能［1］。在施行超長CPR的過程中提供連續不間斷的高質量CPR非常重要。本文回顧本院急診科2003-2009年開展的超長CPR 89例，總結急救護理體會如下。

1 臨床資料

超長CPR 89例中男性65例，女性24例；年齡3～69歲；心跳驟停 （CA）至開始復蘇時間0～25min，復蘇持續時間 38～240min；目擊下CA并5min內開始CPR 15例，心肌梗死11例，心律失常9例（室顫6例﹑室速3例），中毒14例，溺水21例，電擊5例（雷電間接電擊1例﹑超高壓2例﹑民用電3例），電解質紊亂3例，外傷5例，藥物過敏3例，肺栓塞2例，外科手術中 1例，所有病例從CA開始即不間斷按壓，超過30 min未見自主循環恢復（ROSC）。給予超長CPR指征為傳統CPR 30min無效，具備下列指征：（1）CA 及時發現并在 10min 內 CPR；（2）30min內曾出現心電活動（粗顫、細顫、室撲、室性逸搏等）；（3）由于腦干反射（瞳孔對光發射、角膜反射、眼心反射、疼痛刺激等）可因藥物、低溫、代謝、腦卒中、休克等病因暫時消失，因此除非有確切證據排除上述因素的影響而考慮腦死亡，否則繼續復蘇。終止指征：腦死亡、無心電活動、CPR持續2h。通過超長CPR出現ROSC 34 例， 其中 60～80min 25 例，80～95min 5 例，95～100min 3例，102min 1例，出院存活11例。

2 急救護理

2.1 評估判斷瞬間評估判斷，迅速的急救是復蘇成功的關鍵，強調在10s內完成評估和開始復蘇，同時呼叫其他醫務人員投入搶救。觀察突然間的情志變化，應該立即警覺復蘇的開始。通過搖動其雙肩或大聲呼喚來判斷有無反應，如患者意識不清、呼吸及頸動脈搏動消失應立即進行復蘇術，絕不能等待其他檢查和癥狀出現或離開患者去呼叫醫師、取搶救器械。

2.2 及時開放氣道一旦出現呼吸驟停，要及時清除呼吸道分泌物，確保呼吸道通暢，及時開始人工呼吸。復蘇時建立高級人工氣道，會使得胸外按壓中斷，施救者應充分考慮建立人工氣道和中斷按壓之間的利弊得失。因此可先人工氣囊輔助呼吸，在短時間內爭取使氧飽和度達到90%左右，對一過性的CA患者避免了氣管插管的損傷，并為有效復蘇贏得搶救時間。如氣囊輔助呼吸不能維持較高的血氧飽和度應立即行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。插管時護士要做好醫師的助手，至少有2名護士分工協作，加壓給氧，同時使患者仰臥位，肩背部墊高，頭低位，口腔中痰多影響插管視野時，立即給予吸痰，協助醫生插管。插管后，一邊保持好插管位置，一邊加壓給氧，觀察胸廓起伏，聽兩肺呼吸音是否相同，然后用牙墊膠布固定好氣管插管。需用呼吸機時待醫生調好各指數后接通。

2.3 建立有效人工循環正確的胸外按壓是CPR的最簡易辦法。操作者必須熟練掌握按壓技術，按壓過程中不得停頓，若必須暫停按壓，不超過10s。遵醫囑應用腎上腺素1mg靜注，可3～5min重復1次。如有電擊除顫指征，立即配合醫師將電極分別置于患者胸骨右緣第2～3肋間和左腋前線4～5肋間，成人室顫、無脈搏室速使用單相波電除顫時，每次電擊能量均為360J，1次電擊后，就應立即開始CPR，不成功可在進行2minCPR后再次除顫。心跳恢復后，嚴密監測心率、心律、血壓等變化。

2.4 選擇最佳給藥途徑在CPR中要使藥物在循環中迅速達到峰值濃度，應選擇最佳的給藥途徑。靜脈通道應選擇距心臟近的大靜脈，如頸外靜脈、肘前靜脈，且爭取一次成功，使藥物可以迅速發揮作用。復蘇患者遠端肢體血流明顯減慢，腕或手背及下肢遠端靜脈對用藥是不利的途徑。臨床工作中可迅速在肘部及以上外周大靜脈建立2條以上的靜脈輸液通路，提倡使用留置針連接三通，因其操作簡便、快速、并發癥少，已作為CPR處理首要措施，護士應熟練掌握、準確無誤。腎上腺素等復蘇藥物給藥后用生理鹽水10mL快速沖洗輸液管，并抬高肢體以加快藥物進入循環。

2.5 選擇合適的液體在心跳呼吸驟停時，肝糖原釋放增加，胰島素分泌減少而致血糖增高，如應用糖溶液，易造成高血糖，加重無氧酵解，導致乳酸生成增加，引起神經功能惡化。高血糖可誘發中性粒細胞在全腦缺血-再灌注損傷后的腦組織中大量浸潤，損傷內皮細胞，阻塞微血管，釋放蛋白酶、氧自由基、脂質過氧化物，從而擴大壞死范圍，破壞血腦屏障，加重腦損傷［2］。因此，CPR過程中要選擇0.9%氯化鈉注射液，只對并存低血糖者用葡萄糖注射液。

2.6 創造高效有序的救治環境搶救過程中護士要沉著冷靜、動作嫻熟、有條不紊、忙而不亂，使患者家屬情緒穩定，患者最后喪失的生理功能是聽覺，故急診護士應說話慎重，多用鼓勵支持性語言，充分表現自己的專業知識修養和職業素質，提高患者潛意識中積極的依從性，激發臨終患者的希望。

3 體 會

近年來，人們對指南中30min復蘇無效即終止CPR的認識正不斷突破，以往的科研成果及經驗認為CA 5min，大腦即不可避免地發生嚴重的神經缺陷或永久性功能損害，而臨床成果卻指出了這種認識的局限，不同的病因導致的CA會使腦功能產生極不一致的損害。本科室曾搶救的1例電擊并溺水CA 102min復蘇完全成功病例，隨訪7年無任何功能缺陷就是例證。從病例資料發現，部分CPR 30min無效患者，持續復蘇至60～80min又出現ROSC的小高峰。因此有提出若CPR在10min內進行，如患者既往無重要臟器嚴重器質性病變，復蘇應持續2h為宜［3］。越早開始復蘇的患者，ROSC及存活出院的可能性越大，行超長CPR的意義也越大。在搶救過程中，尤其是復蘇階段，護理工作起著十分重要的作用。只有不斷加強護理人員急救技術的訓練和急救理論知識的學習，進一步提高急救水平，才能在搶救過程中突出快、準、穩，各種搶救措施同步進行，使搶救程序有條不紊，以提高復蘇成功率。

［1］朱繼紅，黃文鳳.努力提高心肺復蘇的成功率［J］.疑難病雜志，2008，7（8）：449-450.

［2］劉峰，楊興易，管軍，等.高血糖促使心肺復蘇后大鼠腦組織大量中性粒細胞浸潤［J］.中國急救醫學，200l，21（9）：513-515.

［3］華高松，何海山，黃建波，等.心博驟停75min電擊除顫66次復蘇成功 1 例［J］.中華急診醫學雜志，2008，17（7）：683.