監護環境對患者的負性影響因素及護理對策

王 晴

海南省中醫院（海南海口570203）

目前，我國大多數地市級醫院都設有ICU，專科科室也多設有危重患者監護病房。使患者能夠得到準確的生命體征數據監測和及時的治療與護理措施，有利于提高患者的搶救成功率和疾病康復水平。但是，監護環境存在的一些負性影響因素，也會給患者的疾病康復和醫護人員的治療搶救工作帶來不利影響，影響重癥監護的最終效果。本文就監護環境中存在的負性影響因素及所應采取的相應護理措施進行探討，以期共同提高對危重癥監護患者的護理水平。

1 監護室環境存在的負性影響因素

1.1 監護室物理環境的負性影響因素（1）聲音：主要包括監護儀器的監護提示聲、報警聲，工作人員的對話、操作、查房詢問聲及病區中監護室所處的地理位置周圍來源的聲音等。在監護病房內，多數噪音來自監護儀發出的警報聲，其設置必須能夠被醫護人員聽到，但是當其加入重癥監護病室內其他聲音中時，監護環境的噪聲強度可達45～80dB，而超過60dB時就會使患者感到煩躁不安，降低其對疼痛的耐受閾值，使患者產生較強的壓力感和焦慮感［1］，導致患者的心理緊張。（2）光線：白天監護室內較暗的光線、夜間監護室內較亮的光線、烤燈刺眼的光線，以及每日應用紫外線燈消毒照射等光線刺激，時間如果較長，可改變患者的睡眠形態，給患者造成不舒適感。（3）色彩：監護環境中的色彩過于刺眼或單一，容易引起心理煩躁和視覺疲勞。（4）床單位設計和儀器設備：床單位如空間狹小，用設備及儀器設施擺放在距離病床單位較遠處，緊急情況下不能夠隨手可取，不能夠立即投入使用，影響對患者搶救的成功率，延誤搶救時機。

1.2 監護室心理環境的負性影響因素（1）來自工作人員的負性心理影響：長期從事監護室工作的護士相對心理穩定性較低，敏感性及緊張性較高，在重癥監護室的患者較多時，護士工作量超負荷，容易身心疲憊，易形成一定程度的抑郁、焦慮心理。個別醫護人員對各種監護搶救儀器的使用和調整不熟練，或在進行護理操作時用物準備不充分，工作程序不流暢等，均可給患者心理上帶來緊張感和不安全感。醫護人員的注意力往往被監護儀所引導，關注的常常是患者的疾病和損傷，較少與患者溝通交流，則使患者感到醫護人員更關心的是他們身旁的儀器而不是患者本身。（2）來自監護室環境的負性心理影響：患者對監護室環境感到陌生，對各種侵入性操作感到不安和恐懼。（3）來自其他危重病員的負性心理影響：同病室的患者病情惡化、進行搶救以及搶救無效或患者死亡等都會給其他患者造成憂郁和悲觀的負性心理影響。如果醫護人員不能夠充分重視和滿足患者保護個人隱私的心理需求、人性化關懷意識不足等原因，均可引起患者內心的尷尬、窘迫和心理緊張。（4）來自患者家屬的負性心理影響：由于患者家屬陪伴對探視陪護時間的安排和不理解，在疾病嚴重性和處理的迫切性問題上患者家屬和醫護人員存在認識上的差異，在患者家屬與患者交流后，引起患者對醫務人員的不滿、誤解，甚至產生疑問和不信任，導致患者的不安全感。

1.3 監護室生理環境和治療操作的負性影響因素（1）有創監護的負性影響：最常見的是呼吸機的有創機械性損害、通氣過度及呼吸機插管等對呼吸道系統造成的機械性損傷。呼吸機的應用還可導致護患溝通交流障礙，患者無法及時有效地反饋生理上的不適，易引起患者的焦慮；其次，應用呼吸機時由于溫、濕度、抗感染措施的應用不當等均可導致呼吸道黏膜屏障抵抗力的降低，增加呼吸道感染的危險。（2）其他侵入性操作帶來的生理損傷：如氣管切開、氣管插管、鼻飼、保留深靜脈穿刺、有創動脈血壓的測量、中心靜脈壓的測量、導尿等有創操作均可給患者造成不同程度生理上的損傷和不適。侵入性護理操作是使患者感染的主要原因之一，同時還有潛在的并發癥危險，如動、靜脈炎，動、靜脈血栓，皮下出血，創口滲血等。（3）無創血壓持續監測袖帶的壓力刺激：監測時間間隔過短、袖帶包裹過緊等會給患者造成不適，有時還可導致袖帶包裹部位出現皮下瘀血點。（4）心電監護電極片的刺激：電極片對患者皮膚的刺激，導致皮膚出現紅斑、濕疹、瘙癢或過敏等改變，給患者造成生理上的不適。（5）各種引流管的監測及更換不能準確及時進行：各種引流管引流物及時準確監測是給予正確治療、護理的依據，如果護士對患者引流管的放置部位、引流目的了解不全面，對引流液的顏色、性質和量的動態變化監測可能出現易判或未能及時準確監測、記錄，都會給治療護理帶來一定的困難和阻礙，影響患者的病情康復。（6）監護室的空氣質量控制及監測系統還不夠完善，預防醫源性感染措施的執行尚待加強。

2 護理對策

2.1 保持監護室良好的物理環境（1）保證監護環境的安靜：首先，ICU病區應該選擇設置為一獨立病區，遠離周圍的嘈雜病區環境；病區內的危重癥監護病房也應有較好的隔音措施；病室的門窗不僅要有良好的隔音效果還要有緩沖關閉碰撞時的隔墊。其次，醫護人員在監護室應做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕；查房時語言盡量簡短，語調柔和親切，聲音的高低以患者可以清楚地聽到為標準，以免打擾其他患者；培養監護室護士良好的專業素質，遇到問題或緊急情況時要能保持沉著冷靜，語調平靜，表達清楚，切忌驚呼和大聲慌張的問答。第三，做好患者家屬的探視宣教工作；在探視時間內囑其不要大聲喧嘩，走路時腳步放輕穩，避免發出意外聲響。第四，監護儀聲音的設置應視患者的病情需要而定；有些監護指標只需觀察數值變量的變化，則可視患者病情的需要關閉聲音系統；監護指標的上下限也要視個體實際需要設定，以免因上限指標過低或下限指標過高引起儀器經常地出現報警聲。（2）減少監護環境的視覺刺激：首先，保持監護室的光照良好，設置可以調節控制光線的窗簾。其次，在床單位之間設置活動隔簾，保護患者的個人隱私，創造屬于患者個人的治療空間；在對病情危重的患者進行搶救時，隔簾還可以減少對其他患者的心理刺激。第三，監護室的儀器擺放要以不過多的占用活動空間為原則，避免堆放占用監護室室內空間，造成患者心理上的壓抑煩躁。第四，室內色彩盡量選用冷色，營造安全、寧靜、清爽的空間氛圍，有利于患者安靜休息恢復健康。（3）減少監護室環境的嗅覺刺激：對有高熱、大量汗出、各種滲出液較多、大小便不能控制等情況的患者，尤其要注意及時更換床單被服，以免產生異味，給患者帶來生理和心理上的不適。保證每日的室內空氣的通風換氣，保持空氣的清新。（4）配備基本有效并可調控的溫度濕度調節設施或設備：調節監護室的溫度和濕度，讓患者處于一個相對恒定溫度的舒適的環境中。溫度計、濕度計的準確性要定期檢查，使室內濕度保持在55%～65%。有條件的醫院可配置層流空氣凈化設備，保證有效的空氣凈化。盡量減少人員出入，進出人員必須更換工作服和拖鞋。制定常規的清潔和通風制度，定期對室內空氣采樣作細菌培養，細菌數量控制在500cfu/m3以內［2］，保持室內的空氣新鮮。（5）床位空間設計和儀器設備的安置擺放：應以最有利于對患者進行監護和搶救為目的。病床最好配有腳輪或自控調適裝置，床頭離開墻壁最少60cm的空隙，以利于緊急救治工作。各種搶救、監護設置應按系統參數或功能需要分類擺放或安裝在病床的一側，以便迅速掌握某一儀器的信息；也便于緊急情況下搶救患者時，各種搶救設施隨手可及，及時投入使用，提高搶救成功率。

2.2 建立監護室良好的心理環境（1）良好溝通：心理護理可以選擇在做治療或觀察病情的時間進行，對患者的態度要做到一視同仁，為患者提供可以信賴的護理治療工作，得到患者的信任，以此作為建立良好護患關系的基礎。可以采取多種溝通手段，如采用寫字板、肢體語言、點頭搖頭或手勢語言等方式同危重的或帶有呼吸機等有溝通障礙的患者進行交流，達到有效溝通的目的。通過語言解釋、安慰或行為上表達關心理解的適當方式進行心理護理，引導患者的心理變化朝積極的正常化的方向發展。（2）護理人員的心理調節：護士長應采取適當措施減輕護士的心理壓力，減少工作失誤，提高工作效率。愛護關心護士的需要，進行及時有效的溝通，對于工作出色的護士給予適當的物質和精神獎勵，保持護士良好的工作狀態、穩定的情緒，提高監護室護理質量的績效。

2.3 減少治療操作環境給患者帶來的負性影響（1）減少醫源性感染機率：病房環境的墻面、地面、空氣、設備、用物、床單位等要定期進行消毒。治療物品如針頭、注射器、輸液器、霧化吸入管道和口含接口、吸氧管、灌腸器、備皮包、腹帶等盡量使用一次性物品，減少發生交叉感染的機會。公用診療物品如聽診器、血壓計、體溫計等要嚴格消毒。醫務人員手部的消毒處理是預防醫院性感染的有效途徑。監護室內設有洗手設施，醫務人員在進行了診斷、治療、操作、護理后，在接觸其他患者前進行清洗，減少手部的帶菌量，必要時可戴手套進行診療。在有條件的醫院，醫務人員可以備用手部噴霧消毒劑，在每接觸一位患者后均應及時進行消毒處理，減少由醫護人員手部的交叉接觸造成的院內感染機會。（2）提高護理人員的業務素質：技術熟練的醫護人員進行的各種置管操作術后患者的感染發生率較低［3］。在護理管理中要制定出相應的護士培訓計劃、目標及考核項目，進行標準化管理，定期考核，使護士對于各項工作制度和監護常規能夠做到人人掌握、規范落實。對進行心電監護的患者，要密切觀察電極安放部位的皮膚變化，及時更換電極；對既有過敏反應又必須使用的患者，電極更換間隔時間和次數可視具體情況而定；對需要血壓監測的患者，時間間隔的設置要合理，血壓監測最好不要在有靜脈通道的肢體上測量；對安置的引流袋、引流瓶、吸引器等要及時準確地記錄，進行更換時，嚴格按照相應的操作要求進行，以免引起感染或其他不良的并發癥。有較多滲出的傷口敷料，要及時給予換藥。做好口腔護理、皮膚護理、晨晚間護理和其他基礎護理工作，指導或協助給予有效的功能鍛煉和體位指導，保證患者對舒適、整潔和安全的需要。（3）減少獲得性尿路感染的發生率：嚴格掌握導尿和留置導尿的適應癥，盡可能使用型號適合患者的雙腔或三腔一次性硅膠氣囊導尿管。盡量縮短留置導尿的時間，做好尿道口的消毒，每日2次外陰沖洗消毒，不能夠有效阻止尿道口細菌的定植，可通過將消毒海綿持續置于尿道外口，有效減少留置導尿引起的尿路感染的發生。保持集尿系統密閉，使用一次性密閉式集尿袋，集尿袋更換要嚴格無菌操作。鼓勵可以進食水的患者多飲水，減少膀胱沖洗的次數。（4）保持呼吸機的有效性應用：采用多種方法預防、減少和治療應用呼吸機所帶來的并發癥。積極治療原發病，盡量縮短機械通氣持續時間，選擇敏感抗生素，積極預防并發癥，改善機體的營養狀況，提高患者的免疫力。需要反復吸痰的患者，為減少對呼吸道黏膜的損傷，應選擇質地偏軟的吸痰導管，吸痰時負壓控制在-6.7kPa（兒童控制在-2～-5kPa為宜），每次持續時間少于 15s，操作時動作輕柔，緩慢旋轉并逐漸退出。對于機械通氣患者的呼吸道護理，仍應采用翻身、拍背、吸痰的基本模式，但不宜氣管內滴液濕化痰液的護理方法，如果痰液黏稠不宜吸出，說明濕化器濕化不足，應調節濕化器的加濕度。

2.4 各種搶救物品的管理合理有序設專人負責管理，每日進行檢查，班班交接，及時補充，隨時處于備用狀態。保證所配置備用物品的基數充足，功能完好。

3 結 語

危重癥監護室的工作對護士在身體素質、心理素質、一般工作能力及專業核心能力等方面均有較高的要求。對醫護人員院內感染知識的培訓十分重要，樹立院內感染監控意識，主動遵循感染控制措施，培養一批高素質高能力的專科護士，提高監護室護士的專業素質，是提高監護室護理整體質量的前提要求。院內感染的預防重于治療，全體醫護人員應嚴格執行無菌操作規程，盡可能減少有創診療措施，規范抗生素的使用，加強對長期住院患者的護理工作。護理人員必須掌握各種監護儀器的調控操作和使用注意事項以及病情變化的基本指標和臨床癥狀，要善于發現監護環境中存在的各種負性影響因素并及時運用相關知識給予合理有效的解決。

［1］馬敏，侯蘭珍.監護設備對病人造成醫源性損傷的預防［J］.山西護理雜志，1996，13（3）：113-114.

［2］胡正紅，李和姐，顧秋瑩.外科重癥監護室醫院感染因素分析與護理對策［J］.上海護理，2003，3（3）：1-3.

［3］袁康，張延霞，岳素琴.靜脈留置導管感染分析及預防措施［J］.中華醫院感染學雜志，2001，11（1）：29.