中醫藥治療剖宮產術后晚期產后出血的研究進展

張大偉，馬麗亞

晚期產后出血是指分娩結束24h后，在產褥期內發生的子宮大量出血［1］，以產后1～2周發病最常見，因失血過多導致嚴重貧血或失血性休克，而需要切除子宮［2］。近年來，由于剖宮產率逐漸上升，其術后各種并發癥也相應增多，其中剖宮產術后晚期出血是最常見、最嚴重的并發癥，甚至可危及產婦生命［3］。本病屬中醫“產后惡露不絕”、“產后血崩”范疇，現將近年中醫藥對本病的研究進展綜述如下。

1 病因病機

目前，中醫對該病病因病機的認識主要有氣虛、血瘀、血熱、氣滯等。高萍［4］認為，產后惡露不絕的發生主要是產后沖任受損、氣血運行失常所致，其病因雖有氣虛、血瘀、血熱之分，但三者往往相兼為患。張玉珍［5］認為，由于產婦分娩時的產創與出血和產程中用力耗氣、氣血驟虛，因此婦女產后常出現畏寒怕冷、微熱多汗等“虛”象，又因分娩后子宮縮復而有腹痛及排出余血濁液等“瘀”候，故產褥期的生理特點是“多虛多瘀”;劉秀梅等［6］則認為，產后惡露不絕系孕婦產后瘀血不除、新血不生所致;宋秀勉［7］認為，惡露不絕發病機理主要為沖任不固，產傷出血，耗損元氣，以致氣不攝血，導致產后出血;鐘蓉［8］則認為，氣虛型產后惡露不絕多因稟賦素弱或產程過長，正氣不足，產時失血耗氣，損傷沖任、胞脈，或因產后操勞過早、勞倦傷脾、氣虛下陷，以致沖任不固，氣虛不能攝血，致惡露不絕;林強等［9］認為，產后血暈大多因產婦素體氣血不足，復因產后失血過多、陰血暴亡、氣隨血脫、血不養心、心神失守所致(即產后血崩)，亦有因用力過久，出汗過多，氣無所附，而致“氣隨津脫”或因產后體虛，惡露不去，余血濁液當下不下、瘀血內停，加之產后元氣虧虛，氣血運行失度，致瘀血氣逆于上擾亂心神而致病;祝國順等［10］認為，婦女子宮出血普遍存在著虛、瘀、毒之害，或因虛致瘀，或因瘀而虛，或瘀生穢毒(炎癥);朱朝新［11］則認為，產后血崩多責氣虛或血瘀，產婦素體虛弱或產程過長，產時用力耗氣，損傷沖任、胞脈，或產傷出血，耗損元氣，或血室正開，寒邪乘虛而入，六淫、七情易傷胞脈與血相結，氣郁血滯，或因服固澀藥太早;郭建芳［12］認為，產后多虛多瘀是本病的發病病機，主要是沖任為病、氣血運行失常、血液瘀阻胞宮所致，因沖為血海，任主胞胎，惡露為血所化生，而血源于臟腑注入沖任，若臟腑受病，沖任不固，則可導致惡露不絕，其病因主要有氣虛、血熱、血瘀，其中以氣虛血瘀型最為多見;吳文杰等［13］則認為，發病的原因主要是瘀血內停，氣不攝血，或陰虛血熱，發病機理是沖任為病，氣血運行失常;吳禮蘭［14］認為，剖宮產術后胞宮受傷，必有瘀血停聚，同時手術耗傷氣血，亡血傷精，不耐風寒，更加重了產后“多瘀、多虛、易寒”的病理情況。

2 中醫藥治療

2.1 辨證分型治療

陳文莉［15］將產后惡露不絕分為氣虛、血熱、瘀血3型治療，分別用補中益氣湯、保陰煎、生化湯加減治療;潘文昭［16］則將產后惡露不絕分為瘀血未凈、血熱陰虛、氣血失統3型治療，基本方分別為當歸、川芎、桃仁、赤芍、益母草、川牛膝、生三七粉，生地、赤芍、地骨皮、地榆、益母草、敗醬草、甘草、生三七粉，黨參、生黃芪、白術、當歸身、升麻、柴胡、陳皮、茜根、甘草加減治療，取得較好療效;陳思妤［17］等則將產后惡露不絕分為氣血虛弱、氣滯血瘀、外感熱邪致沖任失固3型治療，基本方為當歸、川芎、桃仁、干姜、甘草、五靈脂、蒲黃、敗醬草、益母草，氣血虛弱型去蒲黃、五靈脂、敗醬草加黨參、北黃芪、香附、烏賊骨，氣滯血瘀型用基本方去敗醬草、益母草加香附、紅花、赤芍、元胡、田七、制沒藥、蒲黃，外感熱邪型用基本方去失笑散、川芎、干姜加銀花、赤芍、連翹、紅花、白花蛇舌草、公英、丹皮，治療53例，患者服用6劑治愈13例，明顯好轉8例，服用12劑以上痊愈者38例，其中2例無效(陰道少量出血，伴腹隱痛，B超復查宮內殘留)，治愈率為96%;陳玉梅等［18］按《中國醫學百科全書·中醫婦科學》把產后惡露不絕分為3類:一是氣虛不能收攝，二是瘀血不盡、新血難安，三是怒火傷肝、血失所藏，分別用加參生化湯、生化湯合失笑散、丹梔逍遙散合術香生化湯加減治療，結果顯示治療50例患者中，痊愈34例，顯效l4例，無效2例，總有效率96%;高衛輝等［19］將產后惡露不絕分為氣虛、血熱、血瘀3型治療，基本方為益母草、當歸、血余炭、棕櫚炭、炒蒲黃、炒丹皮、炒黃芩、甘草，氣虛者加黨參、黃芪，血瘀者加紅花、延胡索、桃仁;血熱者加蒲公英、地丁;屬肝郁化火者加梔子、柴胡、薄荷。113例患者中，治愈78例，好轉24例，無效 l1例，總有效率為90.26%。Ridit分析證明，3證型間治療效果比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 基本方加減或專方專藥治療

楊艷琳［20］治以祛瘀、益氣復胞、清熱解毒，自擬養陰清瘀湯，藥用女貞子、旱蓮草、茜草、炒白芍、烏賊骨、續斷、大生地、山茱萸、蒲黃炭、劉寄奴，小腹空墜、神倦懶言加炙黃芪、太子參;惡露臭穢、紫黯有塊加紅藤、敗醬草、益母草。治療產后惡露不絕86例中，治愈 58例，好轉 2l例，未愈 7例，總有效率91.9%;史曉潭［21］治以滋陰清熱、解毒化瘀、活血止血，方用保陰煎加味:生地、熟地、赤芍、山藥、川續斷、炒蒲黃、五靈脂、黃柏、黃芩、益母草、甘草，兼氣虛者加黨參、黃芪，出血多者加茜草、烏賊骨、仙鶴草、大薊、小薊，有邪毒內侵者加紅藤、蒲公英、敗醬草，結果顯示治療60例產后惡露不絕者中，顯效43例，有效 14例，無效 3例，總有效率為 95%;劉桂霞［22］治療產后惡露不絕用補氣養血、溫經活血以祛瘀生新，方用膠艾湯加減:阿膠(烊化)、艾葉、當歸、白芍、白術、熟地、益母草，收到良好的治療效果;徐紅瓊［23］則治療產后惡露不絕以補中益氣、補血活血，方用補中益氣湯合益母草加減，藥用黨參、白術、茯苓、黃芪、升麻、柴胡、甘草、當歸、益母草，小腹墜脹加桑寄生、杜仲，量多血虛加阿膠、仙鶴草、蒲公英、煅牡蠣、川芎、熟地黃，夜眠不安加酸棗仁、淮小麥，乳汁少加羊乳、大棗、白芍。治療26例中，顯效20例占70%，有效6例占30%，總有效率100%;崔秀君等［24］治以補血養血活血，用產舒康顆粒，由當歸、川芎、益母草、桃仁、干姜、炙甘草、健康胎盤超微粉碎制成，治療產后惡露不絕。方法將120例產婦隨機分為預防組和對照組(各60例)，分別用產舒康顆粒和益母草片治療5d，觀察產后子宮復舊情況，結果2組產婦第1、2天子宮高度間差別均有顯著性意義(P＜0.05)，2組生理產產婦產后惡露干凈的平均時間差別有顯著性意義(P＜0.05)，而剖宮產產婦產后惡露干凈的平均時間差別無顯著性意義(P＞0.05)，2組產婦產后惡露不絕發生率間差別有顯著性意義(P＜0.05)，說明產舒康顆粒可促進子宮復舊，減少產后惡露，加速產婦產后恢復，對產后惡露不絕確有預防意義;李云端［25］則治以固腎養精、止血補血，自擬固腎止血湯，藥用炒杜仲、炒川斷、狗脊、黃芪、山萸肉、白芍、炒黃芩、柴胡、益母草、烏賊骨、茜草，小腹疼痛、出血有瘀塊者加醋元胡、三七粉(沖服)，小腹脹痛發涼者加艾葉。治療效果顯示，治療組經治療后均獲臨床治愈，其中服藥5劑血止者92例，服藥10劑血止者15例;吳乃春［26］治以疏肝健脾、清熱固沖，方用痛瀉要方合蘇葉黃連湯，加黃芪、山梔、側柏炭、當歸、柴胡、白芍、炒山楂、益母草、炙甘草等;裘黎敏［27］治以益氣化瘀、止血宣肺，藥用生黃芪、黃芩、益母草、當歸、川芎、白芍、地榆炭、熟地、蒲黃炭(包)、烏賊骨(先)、生茜草、血余炭、魚腥草、雞內金、浙貝母、桔梗、仙鶴草、前胡，收到滿意療效;鄭曉紅［28］治療產后惡露不絕，先以活血化瘀、清熱解毒為治則，給予自擬活血縮宮湯，藥用當歸、川芎、川牛膝、赤芍、枳殼、冬葵子、桃仁、馬齒莧、貫眾，上方服后再給予滋腎固沖、止血不留瘀的滋腎固沖湯，藥用炙龜板、龍骨、牡蠣、旱蓮草、制女貞子、地黃、生地榆、仙鶴草、苧根炭、太子參、石榴皮、制川斷，治愈(惡露凈，臨床癥狀緩解，婦檢及 B超復檢無異常)65例，無效(陰道少量出血時斷時續，伴腰酸，B超復查宮內殘留)2例，治愈率為97%;蘇玉春［29］治療產后血崩，提出先消瘀、后扶補氣血的治法，先用方①(川芎、當歸尾、桃仁、黑姜、炙甘草)服2～3劑，繼用方②(當歸中、炒白芍、茯苓、白術、熟地黃、艾葉、益母草、阿膠、紅參、炙甘草)服5～7劑。若有血塊伴疼痛加肉桂、紅花、益母草;若形色虛脫、不省人事加紅參10 g;若汗出氣促，紅參加至 20 g，經過 7d～10d的治療，治愈率83.3%，死亡1例，原因是因交通不便及經濟困難而延誤搶救時間;李琰［30］治療產后惡露不絕以活血化瘀、益氣養血為治則，以產后逐瘀膠囊(益母草、當歸、川芎、炮姜)口服0.9g，每日3次，7d為1個療程。經治療1個療程后，治療組60例中，痊愈24例，顯效15例，有效18例，無效3例，痊愈率40%，總有效率95%;凌延昭等［31］自擬產后活血方加減治療產后惡露不盡:黃芪30g，益母草20g，當歸10g，桃仁10g，赤芍9g，茜草炭10g，三七6g(另包分2次沖服)，炮姜10g，枳殼10g，炙甘草6g。氣虛者加黨參15g、白術15g，肝郁氣滯者加柴胡10g、郁金12g、木香10g，腹痛者加烏藥 12g、延胡索 15g、五靈脂10g，流血量多者加烏賊骨15g，水煎，1劑/d，分2次口服，7d為1個療程。結果顯示，50例患者服藥后出血均停止，最短者服藥3d，最長者服藥7d完全血止，腹部下墜感于服藥2d后即明顯減輕，于血止同時或稍后1d～2d下墜感可完全消失，治愈34例，顯效16例，無效0例;范麗麗［32］在剖宮產術后采用縮宮素10U肌肉注射(2次/d及抗感染使用青霉素鈉鹽、頭孢匹胺或頭孢曲松靜脈滴注，療程3d～4d)的治療基礎上，對于180例剖宮產術后產婦給予生化湯加味防治晚期產后出血:當歸15g，川芎10g，桃仁9g，炮姜 6g，益母草 30g，黃芪 20g，枳殼 15g，炙甘草3g，1 劑/d，煎 200ml，分早晚 2 次口服，連續服用5d，療效顯著，180例均未見晚期產后出血病例。

2.3 其他療法

在對剖宮產術后晚期產后出血(產后惡露不絕、產后血崩)的中醫藥治療中，配合其他療法，也取得了較好的療效。這些方法包括乳房按摩法、飲食療法、中藥足浴配合足底按摩法和針灸、推拿及現代儀器治療等。劉志宇等［33］在用內服藥的同時，配合產婦自行按摩乳房治療產后惡露不絕60例，先用熱毛巾熱敷乳房10min，再分別按摩雙側乳房各20min，每天 3～4次，7d～10d為 1個療程，結果治愈48例，顯效12例，總有效率100%，提示該治療方法治療本病具有良好療效;饒術成［34］用山楂粥對產后惡露不絕進行調理，取山楂30g(或鮮山楂60g)、粳米50g、紅糖10g，先將山楂另煎取汁去渣，加入粳米、紅糖煮粥食用，用于婦女產后惡露不絕、腹部疼痛、食欲不振者。李子云［35］用山楂粥調理產后惡露不盡，取鮮山楂50g(干品30g)濃煎去渣留汁，加粳米100g煮粥，熟后拌入紅糖適量，分早晚2次空腹溫食，山楂功能消食化積、活血散瘀，是人們日常愛食用的佳品。現代醫學證實，山楂能增加消化液分泌，并可加強子宮收縮，促使惡露排除，幫助產后子宮復原，故對產后子宮收縮不良、惡露不盡者有較好療效，對伴有食欲不振者尤為合適;史桂榮［36］則用當歸黃芪烏雞湯調理剖宮產術后氣血虧虛型惡露異常8例，方法為當歸30g，黃芪60g，川芎20g，烏雞1只，加水適量，加食鹽少許，久煎，服湯時烏雞肉同服，2d內服完，結果顯示8例中5例服藥1劑惡漏又下，于10d～20d內停止，其余3例于第2劑后惡漏又下，其中1例15d停止，1例20d停止，1例28d未停。繼服保陰煎(生地、白芍、山藥、續斷、黃芩、熟地、黃柏、甘草)減熟地、黃柏，加烏賊骨、旱蓮草，6劑惡漏停;徐井芳［37］將產后惡露不絕分為氣虛型、血瘀型、血熱型進行藥膳調治，其中氣虛型用黃芪粥(黃芪30g，水煎 3次，去渣合汁，同粳米100g共煮粥，待熟加陳皮末3g，稍煮，入紅糖適量調食，每日1劑，連用5d～7d)、參術芪米粥(黨參9g，白術18g，黃芪 15g，水煎 2次，去渣合汁，入粳米60g，煮粥食用，每日 1劑，連服 5d～7d)、參芪歸棗膏(黨參 50g、黃芪 100g、當歸 30g、大棗 20枚，水煎2次，去渣合汁，加紅糖100g收膏，每服20ml，每日2次)，血瘀型用益母草紅糖湯(益母草 60g，煎湯200ml，加紅糖 50g，熱服，每日 1 劑，連服 5d ～7d)、山楂紅糖茶(山楂50g，水煎去渣，取汁50ml，加紅糖20g，飲服，每日 1劑，連服 5d～7d)、紅花草糖水(紅花 3g，益母草 15g，水煎去渣，取汁 50ml，加紅糖20g，飲服，每日 l劑，連用5d～7d)，血熱型則用冬瓜皮赤豆茶(赤小豆、冬瓜皮各適量，水煎代茶頻飲，連服數天)、二冬膏(天冬、麥冬各250g，水煎3次，去渣合汁，加川貝母粉60g，煉蜜收膏。每服10ml，每日3次)、蓮草茅根燉肉(旱蓮草、白茅根各30g，水煎去渣取汁，加瘦豬肉少許，用水3碗，煎至1半，每日分次服用);彭桂芝等［38］研究表明，中藥足浴配合足底按摩促進了產婦的康復，中藥足浴是采用藥物煎劑浸泡雙足、洗浴保健、治病的一種方法，屬于局部用藥方法之一。足部藥浴時水的溫熱作能使足部毛細血管擴張，血流充足，增加藥物的經皮吸收，并使吸收后的藥物經血液循環作用于全身，從而起到保健作用。采用的中藥足浴液由浮小麥、白芍、當歸、黃芪、桂枝、麻黃根、煅牡蠣共7味中藥組成，諸藥合用，具有鎮靜、鎮痛、補血、益氣、利尿、通便、止汗、溫通經絡等作用［39］。中藥足浴配合足底按摩還能促進產婦心理舒適，研究表明婦女在孕期和產后第1個月均有暫時性的心理“退化”現象，情感處于脆弱階段，特別是產后第1周情緒變化明顯，心理狀態不穩定［40］。因分娩帶來的疼痛與不適使產婦感到緊張、恐懼，同時產婦對嬰兒的期待、對承擔母親角色不適應，易導致情緒紊亂。在產褥早期對產婦實施中藥足浴及足底按摩，足浴液中的白芍、當歸、煅牡蠣等具有鎮靜、安神、通便作用，按摩促進血液循環，增強中樞神經系統和內分泌系統的調節功能，使產婦消除緊張抑郁情緒，心理狀態平衡，睡眠良好，食欲增強，大小便通暢，從而精神煥發，有效降低了產后抑郁癥狀;王鷁超［41］等用電針治療子宮復舊不良，治療組針刺主穴:氣海、關元或中極、子宮(雙)，配穴:足三里、三陰交、太溪、太沖、血海，針刺有得氣感后再接上電針，治療30min，每日1次，配穴僅針刺，對照組生化湯加減治療，每日1劑，水煎分2次服用，治療組有效率93.5%，對照組85.2%;劉翠鳳［42］報道選擇200例剖宮產術后有子宮收縮乏力出血高危因素的產婦，隨機分為觀察組、對照組各100例，觀察組術后持續按摩子宮30min，并同時常規靜滴縮宮素，對照組常規護理加靜滴縮宮素，結果表明剖宮產術后持續子宮按摩30min加靜滴催產素，可有效預防剖宮產術后有子宮收縮乏力性出血高危因素的產婦產后出血;王志新等報道用婦產康復治療儀，通過電極對人體特定部位進行低頻脈沖電流刺激，以調節人體內環境及局部刺激促進泌乳和子宮收縮。

3 實驗研究

近些年來，對該病的實驗研究逐漸增多，主要是外周血象分析、免疫組化、放免測定等方法，對單味藥或專方治療術后出血的凝血及補血功能進行同步觀察，從而為臨床提供理論依據，也為中藥治療提供選藥參考。王玲等觀察功血凝I號沖劑對止血作用的影響，結果顯示功血寧I號沖劑能夠顯著縮短出、凝血時間、PT和APTT，明顯抑制組織型纖溶酶原激活性(t-PA)活性而提高其抑制劑 PAI活性，并能顯著提高血小板聚集性，說明功血寧I號沖劑通過激活內源性和外源性途徑的多種凝血因子，而促進凝血過程中的凝血酶原和凝血活酶的生成，抑制纖維蛋白溶解活性以及提高血小板聚集性等作用，是其促凝血和止血的重要機理;曹舫等分別采用斷尾出血法、毛細玻管法和復鈣法觀察養血婦康顆粒對動物出血時間和凝血時間的影響，結果表明養血婦康顆粒可顯著縮短實驗性類中醫氣血虛證小鼠斷尾出血時間和凝血時間，以及正常大鼠斷尾出血時間和家兔凝血時間，其治療產后出血的機理中，除了可增強體質和提高產后子宮平滑肌收縮功能外，還具有提高機體凝血功能、增強止血的作用;趙勁風等采用斷尾法測定出血時間和毛細管法測定凝血時間、全自動血液凝集儀測定凝血酶原時間、白陶土部分凝血活酶時間，其結果能明顯縮短出血時間和凝血時間，能明顯縮短凝血酶原時間和白陶土部分凝血活酶時間;王永周等通過宮血凈口服液與血康口服液對氣虛血瘀動物模型作用相關指標的測定，采用單因素方差分析的統計學方法來分析宮血凈口服液治療崩漏的止血機理。結果顯示，宮血凈口服液能降低大鼠全血黏度比、血漿黏度、全血低切還原黏度、全血低切相對黏度;寧煉等通過對血虛小鼠外周血象、骨髓有核細胞數和造血干/祖細胞集落水平測定，證實當歸補血湯通過多成分、多環節改善血虛動物的造血功能;張銘連等觀察血虛模型小鼠失血前后和給藥7d后分別取血測血紅蛋白(Hb)及紅細胞(RBC)計數，采用t檢驗比較各組間的差異情況，結果顯示視康沖劑有一定的補血作用;碧英等通過測定血清紅細胞生成素(EPO)和脾條件培養液(SCM)中紅細胞生成素樣生成因子的水平，研究四物湯對紅系細胞補血調血的作用機理。實驗結果顯示，四物湯能顯著提升正常小鼠、正常和血虛大鼠血清EPO水平，能顯著提升正常和血虛大鼠 SCM中EPO樣生成因子水平，提示四物湯對紅系細胞的補血調血作用機理與其刺激EPO分泌和促進EPO樣生長因子產生有關。

4 分析與展望

剖宮產術后晚期產后出血異常(過多或時間長)，現代醫學認為主要原因為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷［36］。據其臨床表現，歸屬中醫學“產后惡露不絕”、“產后血崩”等范疇，辨證上多數學者認為病機以“虛”、“瘀”為主兼有熱。虛為脾腎氣虛，統攝封藏失職，熱為陰虛內熱，其本為虛，其標為實，治療大法以祛瘀補虛兼以清熱。雖均取較好效果，但也存在一些問題，其中最主要的是:①對病因病機的認識不統一，導致辨證分型治療不統一，藥物龐雜繁亂，使臨床治療難以規范;②診斷與療效判定不統一，究竟術后出血多少、時間多久診為本病，未有明確界定，痊愈、顯效、無效的標準多為自定，無統一標準，缺乏客觀指標，使療效難以評估，缺乏可比性;③動物模型的建立基點為血虛，難以體現本病中醫臨床實際病因病機。

基于目前情況筆者認為，統一診斷、療效判定標準，加強對病因病機的探討，篩選、研究效優藥物等問題亟待解決。

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