“腎主水”點滴求真

張慶榮

(遼寧中醫藥大學中醫基礎理論教研室，遼寧 沈 陽 110032)

“腎主水”是腎的主要生理功能。然而，對于腎的這一功能的概念、作用機制和過程的闡述，各種版本的《中醫基礎理論》教材和專著雖然大體一致，但也有細微而又非常重要的差別。從發展的角度，本文以全國高等中醫藥院校規劃和統編《中醫基礎理論》教材為基礎材料，分別對比研究印會河[1](習慣稱為五版教材，以下稱教材1)、吳敦序[2](教材2)、王新華[3](教材3)、李德新[4](教材4)、孫廣仁[5](教材5)、張登本[6](教材6)、曹洪欣[7](教材7)(此4種通稱為七版教材)、孫廣仁[8](教材8)(此為教材5的修訂版)主編的共8個版本《中醫基礎理論》教材中有關“腎主水”功能和相關津液代謝過程的論述，并參考相關版本的高等中醫藥類教參《中醫基礎理論》中對“腎主水”相關的闡述，結合《內經》的認識，核查分析其中的不同，以求統一規范這一重要理論的說法。8種版本教材中有關“腎主水”功能和相關津液代謝的論述，分別主要在腎的功能，肺、脾、小腸和膀胱功能、腎和膀胱的關系以及津液的輸布和排泄等7處有涉及。

1 “腎主水”的概念

“腎主水”源于《素問·上古天真論》的“腎者主水”，教材1、2、5、7和8都如此提法;此外教材4稱為“腎主水液”，教材3和6稱為“腎主管水液代謝”。第3種提法有些靠近西醫說法，第2種雖和第1種無本質差別，但“內經”等文獻中未見。《素問·逆調論》說:“腎者水臟，主津液。”故當統一稱“腎主水”，又稱“腎主津液”。

其中，只有教材8和5的定義完全相同，前者為后者的修訂版，主編同一。教材1的定義提“腎中精氣”，教材5和8提“腎氣”，教材6提“腎中陽氣”，另教材2、3、4和7均只提“腎”，這是概念的功能主體。，3種形式定義實際上是把“機制”(見下文)也融入在內，不可取。概念中作用的對象，教材1和2是“津液”，其余教材均為“水液”。但津液和精、氣、血等同為人體的生命物質，“津液”的概念內涵本質為“水液”，且《內經》中也有“津液”之稱，故概念中的對象以“津液”為宜。至于教材2、4、5和8中的“代謝”或教材1、3和6中的“代謝平衡”，頗類似西醫之說，不如教材7所用的“輸布和排泄”比較突出中醫的特點。概言之，腎的這一功能可表述為:腎主水，是指腎具有主持和調節人體津液輸布和排泄的功能[7]。

2 “腎主水”的作用機制

每版教材在具體表述“腎主水”作用機制時，在上述7處所涉及的內容歸納起來有如下15種說法:(1)8種教材共21處稱“腎(臟)的氣化(作用)”[1～8];(2)4種教材10處稱“腎氣的蒸化作用”[5～8];(3)1種教材3處稱“腎氣的氣化作用”[7];(4)3種教材各1處稱“腎氣蒸化及固攝功能”[5、7、8];(5)2種教材3處稱“腎陽的蒸騰氣化(作用)”[2、6];(6)2種教材各1處稱“腎之氣化作用”[2、4];(7)2種教材各1處稱“腎氣的蒸化和推動作用”[5、8];(8)2種教材各1處稱“腎和膀胱的氣化作用”[1、4];(9)1種教材1處稱“腎中精氣的氣化功能”[1];(10)1種教材1處稱“腎的氣化功能”[1]，2種教材各1處“腎的蒸騰氣化”[1，2];(11)1種教材1處稱“腎與膀胱之氣的推動作用”[5];(12)1種教材1處稱“腎氣的推動激發作用”[5];(13)1種教材1處稱“腎氣的固攝作用”[5];(14)1種教材1處稱“腎陽氣化”[6];(15)1種教材1處稱腎與膀胱之氣的推動作用[8]。

綜上可見，表述“腎主水”的作用機制各有不同，且1本書中各處也多有不統一的現象。但其中“腎(氣)的氣化”(作用)為普遍多數，教材3惟有這1種提法。氣化為人體生命的特征，也是各種功能的動力機制。腎的氣化主要關系到津液的再利用、尿的生成和排泄(在“膀胱的氣化”的配合下)。而腎氣的“蒸化”、“推動”和“固攝”作用可視為“腎(氣)的氣化”的體現。尿液的貯存主要是依靠“腎氣的固攝(作用)”。至于強調“腎陽”的作用則似有偏頗，因為“腎(氣)的氣化”是以腎的陰陽平衡協調為前提和基礎的。正所謂“‘腎陽為開’、‘腎陰為合’之間的協調平衡。‘開’則尿液生成而得以排除，‘合’則機體需要的水液得以保留而重吸收”[10];若腎(氣)的氣化失常，則因“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫”(《素問·水熱穴論》)。故“腎主水”的作用機制應表述為“腎(氣)的氣化(作用)”。

3 “腎主水”的作用過程

在表述“腎主水”的作用過程時，教材1(五版教材)5處涉及，向下輸送的有1處言“體內的水”、1處言“水谷精微中多余水分”、3處言“津液”等3種提法。“水”或“多余水分”或“津液”下歸之處有1處言“腎和膀胱”，1處言“腎”兩種說法，3處未明言。

教材2，此六版教材5處涉及下輸的有2處言“水液”，1處言“利用后的多余水分”，2處言“津液”等3種提法。“水液”或“利用后的多余水分”或“津液”下歸之處則3處提及均為“腎”，有3處未明言。教材3，此六版教材言下輸的是“水液”，5處皆未言明水液下歸于何處。教材4，此七版教材共7處涉及下輸的有1處言“被組織利用后的水液”，1處言“水液”，3處言“代謝利用后的廢水和剩余的水液”，1處言“多余的水液”，1處言“津液”等5種不同的提法。“水液”或“津液”5處明言先下輸至“腎”，而4處未言明。教材5，此七版教材共11處所言下輸的物質是代謝后所產生的“濁液(廢水)”、被臟腑利用后化為“濁液”、“水液”等3種提法。“濁液”或“水液”下輸之處，有6處言“腎或膀胱”，3處言“腎和膀胱”，1處言“腎(或膀胱)”，1處言“腎”等共4種說法，并有1處未明。教材6，此七版教材涉及下輸的有2處言“被臟腑組織利用后歸于腎的水液”，各1處言“水液”、“代謝后的濁液(廢水)”、代謝后的“濁液”和“水分”等4種提法。“水液”或“水分”或“濁液”被輸送到達之處分別有2處言“腎和膀胱”，2處言“腎”2種說法，3處未明言。教材7，此七版教材涉及下輸的物質有4處言“濁液”，4處言“濁液(廢水)”，1處言代謝后的“津液”等3種提法。“濁液(廢水)”或“津液”被輸送下達之處，有5處言“腎”，2處言“腎和膀胱”，1處言“腎或膀胱”等3種說法，2處未明言。教材8:此版教材是教材5的修訂版。在其相應的涉及“腎主水”功能之處，所言下輸之物與教材5相同，即“濁液”(廢水)，或“水液”，或“津液”。但把教材5中被輸送到“腎或膀胱”(6處)、“腎和膀胱”(3處)、“腎(或膀胱)”(1處)、“腎”(1處)等4種說法，統一為“腎或膀胱”。以上我們可以看出下輸的是何物?下歸于何處?8個版本的教材說法多有不同，且有的教材前后矛盾而不一。這其中雖然只是1、2字之差，但必須給出準確、統一的說法，而不容混淆。歸納起來下輸的物質有“水”、“多余水分”、“津液”、“水液”、“濁液(廢水)”、“濁液”等6種說法。結合“腎主水”的概念已言是對“津液”的作用，故以下輸“津液”為佳。其中，大部分可再利用的津液經腎的氣化，經三焦上輸，多余的津液和濁液(廢水)則化為尿。

津液下歸何處?共有“腎”、“腎或膀胱”、“腎和膀胱”和“未明，4種提法。綜觀上述8種教材以及其他中醫基礎理論教材和專著，多為第1種提法:下輸到“腎”;經腎的氣化，清者回收，濁者生成尿液下注膀胱。這“實際上是接受了某些西醫學的觀點，經推理而形成的中醫學現代理論[11]。”然而，這種結合西醫而推理的闡釋完完全全脫離了古訓，不足以立。或許有人可能考慮倘不如此，則和西醫矛盾，又和現代科學事實不符，所以才力主此說。實際上中西醫不一致的認識，或言中醫理論“不科學”的地方很多(如“心藏神”等等)，為何只修改這一點?其實，這些都是中醫藏象學說所獨特之處，不能改，也不該改!第2、3種提法:津液下輸到“腎或膀胱”或“腎和膀胱”，此2種提法可能是想折衷一下。但此二說從道理上是講不通的。設問何時或什么情況下到腎或膀胱?何時或什么情況下既到腎又到膀胱?其次，這也和津液輸布和排泄的整個過程自相矛盾。因為承此說者亦言“生成的尿液注入膀胱”，而膀胱的功能是“貯存尿液和排泄尿液”。第4種津液下歸何處“未明”者，也多言經腎的氣化或腎和膀胱的氣化(有的從上下文看，亦當理解為津液下輸于“腎”)，生成尿液，貯存于膀胱。故難成立。

《素問·經脈別論》說:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”《素問·靈蘭秘典論》說:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”《靈樞·本輸》又說:“腎合膀胱，膀胱者，津液之府也。”可見根據《內經》的認識，津液當是經三焦下輸到膀胱，而不是到“腎”的。但腎對于津液的輸布和排泄起關鍵的調控作用:腎合膀胱，腎的氣化，升清降濁，使下輸膀胱的津液之“清者”不斷上升，向全身布散而被再利用;“濁者和多余者”繼續貯存和保留在膀胱，即為尿;當尿達到一定量時，再由腎和膀胱的氣化作用，使之排出。實際上，古人把尿也看作是“津液”。而津液(包括尿)在膀胱貯存，主要依賴腎氣的封藏和固攝作用。這也符合臨床實際。如用濟生腎氣丸溫腎利水治水腫，用桑螵蛸散溫腎固攝治小兒遺尿等，均體現了腎對津液輸布排泄的關鍵調控作用。

[1]印會河主編.中醫基礎理論(五版統編)[M].上海:上海科技出版社，1984.

[2]吳敦序主編.中醫基礎理論(普通高等教育中醫藥類規劃教材)(供中醫類專業用)[M].第六版.上海:上海科技出版社，1995.

[3]王新華主編.中醫學基礎(普通高等教育中醫藥類規劃教材)(供中藥類專業用)[M].北京:中國中醫藥出版社，1995.

[4]李德新主編.21世紀課程教材·中醫基礎理論[M].北京:人民衛生出版社，2001.

[5]孫廣仁主編.普通高等教育“十五”國家級規劃教材·中醫基礎理論[M].北京:中國中醫藥出版社，2002.

[6]張登本主編.中醫學基礎(新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材)(供中藥類專業用)[M].北京:中國中醫藥出版社，2003.

[8]曹洪欣主編.普通高等教育“十五”國家級七年制規劃教材·中醫基礎理論[M].北京:中國中醫藥出版社，2004.

[9]孫廣仁主編.普通高等教育“十一五”國家級規劃教材·中醫基礎理論.第2版，北京:中國中醫藥出版社，2007.

[10]印會河，張伯訥主編.中醫基礎理論(教參)[M].北京:人民衛生出版社，1989.

[11]印會河，童瑤主編.中醫基礎理論(教參)[M].第2版，北京:人民衛生出版社，2006.