脾胃學說在腫瘤臨床中的應用＊

羅 毅

(南京中醫藥大學，江蘇 南 京 210029)

脾胃學說源于《內經》，經歷代醫家不斷豐富和發展。李東垣是金元時期著名醫家，所著《脾胃論》一書，奠定了中醫學脾胃學說理論體系的形成。他認為“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，諸病之由生也”。在《蘭室秘藏》一書中云:“推其百病之源，皆因飲食勞倦而胃氣元氣散解，不能滋養百脈，灌溉臟腑，衛護周身之所致也”，對后世影響深遠，成為臨床辨證治療的指導思想。在腫瘤臨床中，脾胃學說亦有重要的指導意義。脾胃的每一生理功能失調所發生的病理變化均與腫瘤疾病息息相關，故調理脾胃在腫瘤臨床中顯得尤其重要。本文即以脾胃的生理功能為綱，闡述其發生病變時與腫瘤疾病的病因、病機、診斷、治療、預后之關系，裨使脾胃學說在腫瘤的治療中廣開思路。

1 脾喜燥而惡濕

惡性腫瘤因于濕邪為患者甚多。凡稟賦素弱、飲食不節、勞倦過度皆可使脾失健運，水濕內停，釀成內濕。若地居卑濕、坐臥濕地、水濕浸漬、雨后濕蒸等，亦可致濕邪自外入內，內外之濕相引，濕邪雖有內外之別，而內濕尤關緊要。濕邪侵襲，其性重著、黏滯、下趨，滯礙氣機，或從熱化，濕熱膠結，爍灼津血，造成經脈郁阻，氣血運行不暢;或從寒化，既傷衛陽又損營陰，以致經脈窒遏、血絡瘀而不暢。脾失健運，脾為濕困日久進而食積、氣滯、血瘀、濕聚，火炎、痰郁、結而成積。消化道腫瘤如胃癌、大腸癌、肝癌俱與濕邪關系密切，胃癌臨床可見脾胃虛寒、痰濕阻胃、脾虛肝郁等證型，表現為或上腹疼痛，喜暖喜按，時嘔清水，朝食暮吐，暮食朝吐或脘腹痞悶，嘔吐痰涎，進食哽噎或脘腹脹痛，納呆泛惡。針對脾胃虛寒治當以健脾益氣、溫中和胃，方以四君子湯合黃芪健中湯加減;針對痰濕阻胃治當以健脾燥濕、化痰和胃，方以溫膽湯合平胃散化裁;針對脾虛肝郁治當以健脾助運、疏肝和胃，方以柴芍六君子湯加減。大腸癌臨床可見脾虛濕熱、脾腎兩虧等證型，表現為或腹痛，便下膿血，里急后重，大便黏滯惡臭或脘腹不舒，納呆乏力，便溏，脫肛，頭暈腰酸。針對脾虛濕熱治當以健脾助運、清化濕熱，方以白頭翁湯合四君子湯加減;針對脾腎兩虧治當以健脾溫腎，方以參苓白術散合四神丸加減。肝癌與濕邪關系尤為密切，濕邪貫穿于肝癌病理過程的始終。臨床可見脾虛濕熱、脾虛濕盛、脾虛肝郁等證型，表現為或右脅疼痛，目膚黃染，口干溲赤或脘腹膨隆，脹滿疼痛，尿少短澀，大便不實或脘脅脹痛，惡心嘔吐，納呆，便溏。治療肝癌健脾化濕這一治則當貫穿于每一臨床分期，脾土厚實，中焦健運，肝木方能條達。針對脾虛濕熱治當以健脾助運、清利濕熱，方以香砂六君子湯合茵陳蒿湯加減;針對脾虛濕盛治當以健脾利水，方以茵陳五苓散合香砂六君子湯加減;針對脾虛肝郁治當以健脾疏肝，方以六君子湯合逍遙散加減。此外，脾失健運、濕濁內生、阻于肌膚、氣血凝結可發為皮膚癌，皮膚癌如鱗狀細胞癌，基底細胞癌臨床表現為皮膚腫物，如囊狀、色晦、內含黏液、破潰流膿、味腥臭等，治當以健脾化濕、解毒散結，方以除濕胃苓湯化裁。以上治療均以健脾化濕為基礎，在辨證基礎上可酌加辨病用藥如半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、石見穿、蜀羊泉、藤梨根、八月札、土茯苓、苦參等現代藥理研究具有明確抗腫瘤作用中藥，這些中藥同時又多具有滲濕或燥濕作用。臨證中筆者觀察到，消化道腫瘤患者在行根治術后如若無病生存期(DFS)較短，在較短時間內出現局部復發或遠處轉移者每多見脾虛夾濕的癥狀如乏力、神疲、腹脹、納呆、舌苔厚膩或垢膩。因此，消化道腫瘤患者在術后輔助治療期間無論是輔助化療抑或放療均應重視患者脾胃功能，配以健脾益氣、滲利濕濁之劑，一方面可減輕放化療毒副作用，另一方面可使患者脾胃健旺，調節機體免疫機能，減少局部復發或遠處轉移。如根治術后復發或轉移者以及確診時已為晚期、無手術機會者其舌苔厚膩或垢膩，雖經積極治療長時間仍難化者往往預后不良，病情亦進展迅速，生存期較短，因此舌苔厚膩可視為消化道晚期腫瘤的獨立預后不良因子。

2 脾以升為健

脾居中央，乃合濟水火之機，升降金木之軸，其稟氣于胃而灌溉四旁，故為人體氣機升降之樞。李東垣謂“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余。當從元氣不足升降浮沉法，隨證用藥治之”。升降之關鍵又在于升清，若脾氣不能升清，則水谷不能運化，氣血化生無源。故《素問·陰陽應象大論》云:“清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生脹。”

癌性發熱是中晚期惡性腫瘤常見并發癥之一，通常是指癌癥患者出現的直接與惡性腫瘤有關的非感染性發熱。臨床表現多以長期或反復低熱為主，也有持續高熱，熱型往往不規則。多于勞累后誘發或加重，伴少氣懶言、納谷不馨。筆者臨證辨證多為脾胃氣虛，脾胃氣虛則虛陽外越，或為陰火上沖，或為氣虛致衛外不固、營衛失和，皆可導致發熱。故《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云:“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，治療“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以泄其火”，治宜甘溫益氣除熱，方以補中益氣湯加減。是方以黃芪為主藥，補氣固表，升陽舉陷;人參、白術、炙甘草之屬健脾和中;配升麻、柴胡以升少陽春生之氣，升清降濁兼透泄邪熱;如是則氣血充和而熱去。

癌癥疼痛是指由癌癥、癌癥相關性病及抗癌治療所致的疼痛，常為慢性疼痛。目前，阿片類藥物如嗎啡、曲馬多、羥考酮及芬太尼透皮貼劑等廣泛應用于中重度癌痛的治療。阿片類藥物在有效緩解疼痛的同時，可產生多種不良反應，其中便秘、尿潴留較為常見，給患者造成不少痛苦，甚至影響部分患者鎮痛治療的進行。筆者采用補中益氣之法，常取得較滿意療效。鎮痛劑所致便秘之病機乃中虛不足，氣血生化乏源，脾胃升降功能失常，中焦氣機阻滯不暢導致肝失疏泄，肝氣郁結，氣郁化火，陰傷液涸，大腸失于潤降，故大便秘結難下。治宜補中益氣、順氣導滯，據此以補中益氣湯合四逆散加減。《素問·靈蘭秘典論》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”鎮痛劑所致尿潴留病機乃脾氣虛弱，倉廩失藏，則不能升清降濁;中焦氣機阻滯不暢則氣化不及州都。治以健脾益氣、升陽舉陷，方以補中益氣湯合五苓散化裁。

3 脾為生痰之源

《素問·經脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”若勞倦過度、饑飽不節、過食肥甘、憂愁思慮等皆可損傷中土，脾失健運，津液難于上輸下達而釀成痰邪，痰隨氣行，無處不到。如痰滯于肺，阻塞肺絡，導致氣虛血阻，瘀塞肺絡，痰郁化熱，致肺陰虧虛、陰傷氣耗、毒熱內稽，終致痰瘀毒互結而成積塊，發為肺癌。臨證常見痰瘀互結、痰濕蘊肺2型。痰瘀互結型表現為咳嗽、咯痰質稠、胸悶胸痛、氣急、唇甲紫黯、舌瘀斑、苔膩、脈弦滑，治宜健脾益氣、化痰祛瘀，方以六君子湯合溫膽湯加減。痰濕蘊肺型表現為咳嗽、痰稀、乏力、氣喘、自汗、胸悶、舌淡、苔薄、脈弱，治宜健脾理氣、燥濕化痰，方以二陳湯合三子養親湯加減。痰凝成核積塊，阻滯氣血，痰瘀互結，內釀成毒，耗傷正氣，痰瘀毒糾結于皮下、胸腹、經絡、筋骨則可發為惡性淋巴瘤及軟組織肉瘤。惡性淋巴瘤常見陽虛痰濕、氣滯痰凝型兩型。陽虛痰濕型臨床多見頸項、腹股溝淋巴結腫大，皮色不變，質硬，無痛，形寒肢冷，小便清冷，舌淡邊有齒痕、苔白，脈沉細。治宜溫陽化痰、軟堅散結，方以附桂半夏湯合消瘰丸加減，藥用半夏、附子、肉桂、膽南星、干姜、薏苡仁、白術、蒼術、陳皮、茯苓等。該方中半夏和附子雖為反藥，但筆者多年臨床應用未發現任何毒性反應。為避免毒性反應的發生要注意以下原則:附子應用制附片，且應先煎1h;制附片宜從小劑量開始，可從6g至10g開始，根據具體情況逐漸加量;半夏和附子相伍時須同時選用炙甘草、生姜以解毒，二藥用量之和以不少于附子的用量為宜。氣滯痰凝型臨床可見胸悶不舒、兩脅作脹，頸腋及腹股溝淋巴結腫大，肝脾腫大，皮下硬結，消瘦乏力，舌質淡紅、苔白，脈弦滑。治宜行氣開郁、化痰散結，方以越鞠丸合導痰湯加減，藥用川芎、蒼術、香附、柴胡、茯苓、白術、貝母、郁金、麥芽、神曲、陳皮、半夏、牡蠣、海藻、昆布等。上述兩型在辨證治療基礎上可酌加僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍、壁虎等通絡散結之品以增加療效。軟組織肉瘤的治療亦多從健脾益氣、化痰散結著手。

4 脾為氣血化生之源

脾主運化水谷精微，后天化源不竭則營血充沛，四肢百骸、五臟六腑皆得其養。若脾胃虛弱，氣血化生受礙，水谷精微吸收減少，津液敷布無權，則可導致氣血兩虧、變生諸病。

目前乳腺癌發病率逐年上升，部分早期乳腺癌患者在行根治術后易遺留患側上肢腫脹疼痛癥狀，該癥狀甚至影響手術切口愈合進而延宕術后輔助化放療的推行。究其原因在于手術導致脾失健運、氣血虧虛、痰流四肢、絡脈澀滯、局部淋巴和血流受阻而發為患側上肢單臂腫脹。治療宜補益氣血、化痰通絡，方以《指迷方》茯苓丸合當歸補血湯加減，藥用黃芪、黨參、薏苡仁、當歸、白術、茯苓、半夏、枳殼、忍冬藤、桂枝、絲瓜絡、路路通等，如是則脾復其健運之職，氣血化源充足，絡中停痰自可潛消默運，以成其功。

手足綜合征(hand-foot syndrome，HFS)是使用5-氟脲嘧啶(5-FU)及其衍生物如卡培他濱和阿霉素化療以及使用新型分子靶向治療藥物如多激酶抑制劑索拉非尼等治療時所產生的一種以掌跖部感覺喪失性紅斑為主的特異性皮膚綜合征，嚴重者可影響日常生活，并且會影響治療的如期、按量進行。HFS主要表現為手足麻木、感覺遲鈍、色素沉著、皮膚紅腫或紅斑，嚴重者可有水泡、脫屑、脫皮或嚴重的疼痛，常伴隨食欲下降、大便溏瀉、疲乏無力、惡心嘔吐、舌質淡紫或舌體胖大邊有齒痕、舌苔白膩、脈象沉細或弦細。究其原因在于化療或分子靶向藥物致脾胃損傷、脾失健運，氣血生化乏源，營血不足、脈絡空虛、血不養榮則肌膚麻木、感覺遲鈍;氣血虧虛則氣血推動無力，瘀血內停;脾氣虧虛，水濕內生，浸淫肌膚見皮膚腫脹、紅斑、水泡甚至血泡。故辨證當屬氣血虧虛、水濕內生、血行澀滯、脈絡失養，治療宜健脾化濕、和營通絡，方以黃芪桂枝五物湯合除濕胃苓湯加減，藥用黃芪、桂枝、白芍、生姜、當歸、雞血藤、蒼術、白術、茯苓、澤瀉、地龍、絲瓜絡、路路通等，諸藥相伍共奏健脾化濕、益氣養血、通利血脈之功。

5 顧護脾胃以治本，藥治食療宜并舉

惡性腫瘤的形成多由正虛邪盛所致。張景岳云:“人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者。”調理脾胃，振奮脾胃之氣，維護患者后天之本當貫穿于惡性腫瘤治療的全程。早期患者在圍手術期健脾益氣、養血和中既可減輕手術之斫傷元氣，又可促進機體的早日修復，保證術后輔助放化療的按時按計劃進行;晚期喪失手術機會者調理脾胃、增強胃氣使患者能有機會接受姑息放化療或分子靶向治療，以提高生活質量，減輕痛苦，延長生存期甚至長期帶瘤生存。切不可一味強調攻伐，以峻猛攻逐之品治之，則有傷脾敗胃之虞，結果往往適得其反，病情迅速進展、惡化。張元素曾云:“蓋積聚癥瘕，必由元氣之不足，不能運行而致之。欲其消散，必借脾胃氣旺，能漸漸消磨開散，以收平復之功。如一味克消，則脾胃愈弱，后天氣愈虧?世未有正氣復而邪不退者，亦未有正氣竭而命不傾者。”此外，應重視藥治與食療并重，在施以藥物健脾助運的同時也應辨證施食，根據患者病情之寒熱虛實而選用相對應食物，不可以滋膩厚味壅補，也不可一味忌口，應予清淡易消化的補養食物，以增強胃氣，逐漸增加脾胃功能而改善食欲。