中醫(yī)師處方用藥不效的相關(guān)因素

胡永東，瑪依努爾

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，新疆 烏 魯木齊 830011)

臨床診治疾病療效不佳，多責(zé)方證不合。然而，有時(shí)辨證無誤且處方用藥確屬對(duì)證，也有效果不顯，甚至病狀加劇或旁生他癥的情況。常難解困惑，或誤認(rèn)為辨證不準(zhǔn)，欲改弦更張，為醫(yī)者不可不曲盡其詳。本文通過對(duì)以下幾個(gè)相關(guān)因素的分析，以求對(duì)臨床有所裨益和借鑒。

1 藥量不足

臨證用藥如臨陣用兵，兵力不足一般難以取勝，藥量不足勢(shì)必影響療效。若邪氣過盛，方藥雖確而量不足難以制邪;虛證進(jìn)補(bǔ)，藥量不足亦難奏功。以陸?zhàn)B愚治沈立川內(nèi)人案為例:“陸?zhàn)B愚治沈立川內(nèi)人，胸膈不舒，咽嗌不利，中脘少腹常疼，大便溏，經(jīng)水淋瀝，腰膝無力，倦怠頭眩，得食少可，食后則異常不快。半年間，順氣、熱、開郁、化痰、消食之藥，服將百劑。脈之，左手沉數(shù)而細(xì)右手沉弦而微。此肝脾燥熱，忿郁積久而致前屬有余，今為不足，宜用補(bǔ)劑。沈曰:前用人參五分，且有開氣之藥，極痞滿，恐補(bǔ)不能投。曰:參少而兼開氣，所以痞滿也。乃用八物湯，人參一錢，服之大脹。乃加參二錢，脹即減。加至三錢，竟不脹矣又合六味丸，空心服之，調(diào)理二月而痊(《續(xù)名醫(yī)類案·郁癥》)。”案中始服人參五錢且兼用開氣之藥，患者癥見痞滿，去開氣之品、投參一錢而又增脹滿，及用參二錢則脹反減，增至三錢竟安。藥量不足所致變證可謂明矣[1]。此案藥量不足，藥不勝病，也可謂配伍用藥不當(dāng)。

2 配伍不當(dāng)

兵多將廣，能攻城擄地，但兵種結(jié)構(gòu)、排兵布陣是否合理，勢(shì)必影響整個(gè)戰(zhàn)局，因而藥物應(yīng)用也要遵循君臣佐使之制。如《素問·至真要大論》云:“主病之為君，佐君之為臣，應(yīng)臣之為使。”主輔之藥重，佐使之藥輕，靈活運(yùn)用中藥七情和合，明辨陰陽(yáng)、寒熱，探悉表里、虛實(shí)，察微析變，四診合參，制方遣藥。但當(dāng)今也確有不少醫(yī)生其中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)又少，靠對(duì)中醫(yī)的一知半解治病活人。其八綱難辨，君臣不分，以相關(guān)藥物隨意堆積或相加，除偶然幸中外，每多誤人。導(dǎo)師周銘心教授診治疾病時(shí)，強(qiáng)調(diào)既要辨證準(zhǔn)確，更要注重論治功夫。在論治時(shí)，不求面面俱到，癥癥用藥，而是有所取舍、有所偏重;以“疏可走馬，密不通風(fēng)”為訣，主攻之證用藥重而多，旁及之證用藥輕而少[2]。《冷廬醫(yī)話》記載:“用藥最忌夾雜，一方中有一二味即難見效。舟子陳姓，病溫，壯熱無汗，七日不食，口渴胸痞，咳嗽頭痛，脈數(shù)右甚于左。杭醫(yī)定方用連翹、栝樓皮、牛蒡子、冬桑葉、苦杏仁、黑山梔、象貝母，藥皆中病，惜多羚羊角、枳殼二味。服一劑病不減，胸口悶，熱轉(zhuǎn)甚，求余診治。余為去羚羊角、枳殼，加淡豆豉、薄荷。服一劑，汗出遍體，即身涼能食。”說明處方中哪怕夾雜一兩味不合病機(jī)之藥，也會(huì)影響整個(gè)病勢(shì)甚至造成失誤。正如古人言:“藥貴合宜，得其當(dāng)，烏頭可以活命;不得其當(dāng)，人參可以殺人。藥只要用得其當(dāng)，承氣不嫌其猛，桂附不嫌其溫，參芪不嫌其補(bǔ)，知柏不嫌其寒。”

3 藥味過多、劑量過大

兵貴精而不在多，將在謀而不在勇，烏合之眾，雖多何用?藥物有效在于中病，如果不中病，藥味再多，劑量再大也是枉然。《素問·至真要大論》早有“君一臣二，制之小也。君二臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九使，制之大也”之說，《醫(yī)宗已任編說》也云:“古人立一方，必有一旨，若近來醫(yī)方，見某病即用某藥，一方中必下數(shù)十味，直是一紙藥賬矣。”藥味少，劑量小，療效好，謂之精;藥味多而不亂，組方奇妙，療效好，同樣值得學(xué)習(xí)。但藥味多，劑量大，要有度。如《冷廬雜識(shí)》所論:“進(jìn)暴戾之劫劑，不啻剿寇用兵，而無節(jié)制，則兵反為盜，濟(jì)師天響，而長(zhǎng)驅(qū)迫，則民盡為仇。”運(yùn)用重劑，如將之使用重兵，背城一戰(zhàn)，用藥得當(dāng)，其效立顯。若不對(duì)證，災(zāi)禍旋踵而至。朱丹溪言:“攻擊之藥，有病則病受之，病邪輕藥力重則胃氣受傷。”特別是一些祛風(fēng)除濕的中草藥，毒副作用較多，大劑量久服易引起肝腎功能異常。臨床常見一些藥方，藥味多到五六十種，藥量重達(dá)五六百克，能氣血陰陽(yáng)全補(bǔ)，表證里證均治，寒熱虛實(shí)都調(diào)。如“沙槍打麻雀”，以不變應(yīng)萬變。常舊病未除又平添新疾，同時(shí)也造成中藥資源的浪費(fèi)。

4 聯(lián)合用藥

目前臨床上普遍存在著中藥湯劑和中成藥、西藥聯(lián)合使用的問題。湯劑與成藥聯(lián)合使用難顧君、臣、佐、使，中西藥結(jié)合使用難辨寒、熱、溫、涼。尤其是同一種疾病，湯劑加二三種中成藥或和西藥聯(lián)合使用，如原野廣羅，冀獲一兔，目前臨床已成常規(guī)。也有學(xué)者指出，西藥亦具有中藥的性能和功效。金亞城等研究頭孢拉定的中藥基本特性為味苦、性寒，歸肺、膽、膀胱經(jīng)，具有清熱解毒、化痰燥濕功效，主治熱毒證、痰熱證、濕熱證。作為抑菌消炎藥，何以同為細(xì)菌感染者有人有效，有人無效?這是因?yàn)榧?xì)菌感染者，有人屬實(shí)熱證，有人屬虛寒證，而此藥為苦寒之品，故對(duì)虛寒證者使用違背了中醫(yī)理論與用藥規(guī)律，打亂了機(jī)體的陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，所以用藥無效。既然西藥亦具有中藥的性能與功效，那么抗生素的濫用必然會(huì)影響中藥的臨床療效。譬如，某人外感風(fēng)寒發(fā)熱，用的是疏風(fēng)散寒解表的中藥，但是由于同時(shí)應(yīng)用了頭孢類抗生素，藥性相反，就會(huì)降低中藥的臨床療效。依此類推，可能有不少的西藥都具備中藥的性能，其不合理的應(yīng)用同樣會(huì)影響中藥的臨床療效[3]。

5 體質(zhì)特異

《靈樞·壽夭剛?cè)帷氛f:“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)。”古人早已認(rèn)識(shí)到先天秉賦不同可以產(chǎn)生個(gè)體差異。而人之體質(zhì)，又與先天稟賦、所處地域、四季變化、飲食習(xí)慣、從事職業(yè)等密切相關(guān)，因而不可忽視天人相應(yīng)。如《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》記載兩案因體質(zhì)差異服麻黃湯而不汗出者:“余(姜佐景)更親睹師(曹穎甫)治史惠甫君之弟，發(fā)熱，惡寒，無汗，用麻桂各三錢，一劑，亦絕不汗出。二劑加量，方得微似汗解。其故安在?蓋史君弟執(zhí)業(yè)于鴻昌造船廠，廠址臨江，江風(fēng)颯颯，史弟平日督理工場(chǎng)之間，固曾飽嘗風(fēng)露者，此不汗出之因于地土者也。又余在廣益醫(yī)院治一人，衣冠楚楚，發(fā)熱，惡寒，無汗，頭痛，與麻桂各三錢，余藥稱是。次日二診，謂服藥后，了無變化，囑再服原方。三診又然。予疑院中藥量不足，囑改從藥鋪購(gòu)服。四診，依然未汗出。予百思不得其故，乃細(xì)詢其業(yè)曰:‘吾包車夫也。’至是，予方恍然。蓋若是之人，平日慣伍風(fēng)寒，本不易受風(fēng)寒之侵襲。若果受其侵襲，則其證必較常人為重，此不汗出之因于職業(yè)者也。”上所引曹穎甫與姜佐景兩案，以常規(guī)用量處麻黃湯法而均不見汗出。究其故，前者因于所處地土，后者因于職業(yè)而致體質(zhì)不同于常人，治療亦當(dāng)有所差別[1]。如新疆地處西域，四季燥邪浸漫，冬季風(fēng)寒凜冽，特殊的地理氣候特點(diǎn)又養(yǎng)成了當(dāng)?shù)鼐用衿承翜氐钟夂娘嬍沉?xí)慣。一旦染有風(fēng)寒，非重劑不散。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也注重特異體質(zhì)，即藥理學(xué)上常說的高敏性、耐受性，還存在極個(gè)別患者對(duì)某些藥物的過敏反應(yīng)，如有的患者服用葶藶子或外用鴉膽子、蓖麻子等藥發(fā)生過敏性休克，有的服用天麻、當(dāng)歸、白芍、梔子等發(fā)生各類型皮膚過敏現(xiàn)象[4]。

6 社會(huì)人為因素

當(dāng)今社會(huì)，物質(zhì)生活水平有了極大提高，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，人們所承受的精神壓力越來越大，身心疾病日益增多。地球變暖，氣候失常，瘟疫流行，環(huán)境污染等因素又是引發(fā)人體特殊疾病不可忽視的新課題。如鉛、錳、汞中毒引起的情志異常、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、厭食、營(yíng)養(yǎng)不良等，不能僅歸咎于“脾主肌肉四肢”、“肝克脾土”等等，不與時(shí)俱進(jìn)，突破常式，即使是華佗再現(xiàn)，也有可能療效不良，甚至無效。更有少數(shù)醫(yī)生專心經(jīng)略財(cái)物，毫無救苦之心，濫開大方和稀缺貴重藥，結(jié)果處方構(gòu)思再奇妙，也會(huì)影響臨床療效。

7 其他

中藥材是否道地，調(diào)劑人員的業(yè)務(wù)水平，如劑量不準(zhǔn)，生制不分，相似的藥名難認(rèn)，煎煮服藥方法、時(shí)間、病中調(diào)護(hù)等諸多方面均可影響治療效果。因此，為醫(yī)者必須細(xì)心審察診治過程及影響處方不效的多種因素，以免貽誤病情。

[1]唐本春，王天果.從歷代醫(yī)案探析“藥對(duì)證而不效”[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13(7):500-501.

[2]高 華，江 鈺.周銘心教授治療胃脘痛經(jīng)驗(yàn)談[J].新疆中醫(yī)藥，2005，23(2):44-45.

[3]李華東.影響中藥療效的醫(yī)源性因素[J].山東中醫(yī)雜志，2006，25(4):282.

[4]周 順.影響中藥療效常見因素分析[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2004，10(12):43-45.