肝陽虛臨證探微

孫玉信，高增輝

(1.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭 州 450008;2.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭 州 450008)

五臟六腑皆有氣血陰陽，五臟六腑之病均有氣血陰陽之變，肝臟也不例外，然有關(guān)肝陽虛的論述較少，臨床應(yīng)用更少，現(xiàn)就結(jié)合臨床談一點認識。

1 肝陽虛溫煦不足

肝陽是機體陽氣不可分割的一部分，具有陽氣的一般功能，諸如溫煦作用、衛(wèi)外作用等，表現(xiàn)在對肝的經(jīng)脈、周身的筋膜、肝臟的血液具有溫煦作用，若肝陽虧虛則肝經(jīng)、筋膜、肝血失煦，疾病發(fā)生。

1.1 肝經(jīng)失煦

肝的經(jīng)脈，“起于大趾從毛之際……循陰股，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃屬肝絡(luò)膽”(《靈樞·經(jīng)脈》)，其功能的正常發(fā)揮，不僅需要經(jīng)氣的推動和調(diào)控，還需要肝陽的溫煦。若肝陽虧虛，肝經(jīng)失煦，則筋脈卷縮;或寒邪直中肝經(jīng)，損傷陽氣，內(nèi)傳入臟，克伐肝陽，溫煦不足，脈絡(luò)不通，疼痛發(fā)生。即“是動則病腰痛不可以俯仰，丈夫潰疝，婦人少腹腫，甚則嗌干，面塵脫色”。

邱某，女，17歲，以少腹疼痛反復(fù)發(fā)作1年余為主訴于2010年7月28日初診。患者訴1年前開始少腹脹痛反復(fù)發(fā)作，伴下墜感，排氣后減輕，大便干，數(shù)日一行，月經(jīng)正常，帶下偏多，質(zhì)偏稀。近幾日感冒流涕、口中和，舌淡紅苔薄白膩，脈細。2010年4月行右側(cè)腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)，并有腸黏連病史，診斷為腹痛。處方:桃仁10g，丹皮10g，茯苓15g，大黃(后下)10g，桂枝10g，白芍20g，冬瓜仁30g，生薏仁30g，枳實15g，川樸15g，敗醬草15g。5劑水煎服，每日1劑。

二診(8月4日):服上藥感冒愈，少腹疼痛減輕，二便調(diào)，末次月經(jīng)量色可，伴少腹痛，得溫緩解。上方去敗醬草，加小茴6g、吳萸6g，5劑。

三診(8月9日):藥后少腹疼痛基本痊愈，時有脹滿不適、氣竄、氣聚感，舌淡紅苔薄白膩，脈細。上方加柴胡10g、檳榔10g、甘草6g，易枳實為枳殼10g，去大黃，15劑。

按:小腹乃肝脈所過之處，病情反復(fù)發(fā)作、有下墜感、舌淡、脈細為虛寒之癥，大便干、腹痛為濁阻瘀滯所致，由肝陽虛弱，肝脈失煦，筋脈卷縮，脈絡(luò)不通而發(fā)疼痛，治以桂枝茯苓丸。取桂枝通肝陽，加小茴、吳萸以增溫通肝脈之力，后以四逆散合桂枝茯苓丸加味鞏固治療，仍不失暖肝疏肝之意。

1.2 筋膜失煦

肝主筋而利關(guān)節(jié)，“肝主身之筋膜”，若肝陽虛則筋膜失煦，出現(xiàn)筋無所主，關(guān)節(jié)不利，宗筋失用;或筋膜卷縮，拘急痛疼的病變。《素問·上古天真論》曰:“肝氣衰，筋不能動。”《素問·生氣通天論》又曰:“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”

張某，男，65歲，以“雙下肢痛2月”為主訴于2009年3月16日初診。癥見雙下肢痛，膝關(guān)節(jié)明顯，伴困脹緊縮感，間斷性左肘、肩關(guān)節(jié)及右手背腫，疼痛部位不定，活動受限，右手指關(guān)節(jié)變形，眠差，舌質(zhì)紅，苔薄黃稍膩，脈弦有力，診斷為痹證。處方:桂枝15g，白芍20g，知母10g，制附子(先煎)30g，白術(shù)30g，制川烏(先煎)15g，防己15g，防風(fēng)10g，木瓜30g，麻黃15g，雞血藤30g，甘草10g，生薏仁30g，生姜3片，大棗3枚，蜂蜜30g為引。4劑水煎服，每日1劑。

二診(3月20日):藥后效佳，雙下肢酸困感消失，入睡困難、煩躁，大便干，舌淡紅，苔膩略黃，脈緩大。上方去生薏仁、防風(fēng)，加大黃10g(后下)，炒卜子10g，以通腹瀉熱。

三診(3月27日):下肢痛減輕，入睡難、易醒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈大。加炒棗仁20g、川芎10g、徐長卿20g，進一步治療。

按:患者雙膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)乃筋膜聚集之所，筋為肝所主，之所以被風(fēng)寒濕邪侵襲，多與肝陽虧虛、衛(wèi)外無力有關(guān)。《素問·生氣通天論》云:“陽者衛(wèi)外而為固也。”《靈樞·百病始生》又曰:“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。”肝陽虛弱，風(fēng)寒濕乘虛而入，痹阻筋脈，濕留關(guān)節(jié)，出現(xiàn)下肢酸困痛疼，關(guān)節(jié)腫脹，郁久化熱，則見大便干、舌苔黃膩，祛風(fēng)除濕散寒是為正治，以桂枝芍藥知母湯加減，取桂枝、制附子溫補肝陽，溫煦一身之筋膜，使筋膜柔潤，即“柔則養(yǎng)筋”，疼痛緩解。當(dāng)然麻黃、白術(shù)、川烏等祛風(fēng)除濕散寒之功不可抹，而強調(diào)桂枝、制附子不僅祛寒，而且對肝陽有溫補之功，肝陽對筋膜有溫養(yǎng)作用。

1.3 肝血失煦

肝血需要肝陽的溫煦才能貯藏有度、通暢不滯。若肝陽虛弱，溫煦無力，肝血凝滯，陽虛則寒，寒主凝，濁邪內(nèi)生，漸為肝著癥積。《素問·陰陽應(yīng)象大論》:“陽化氣，陰成形……寒氣生濁，熱氣生清。”

張某，男，68歲，以右脅下脹伴咽痛1周為主訴于2009年5月6日就診。患者有膽囊切除及肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)史。癥見右脅下脹伴腹脹，腹不痛，食欲可，眠差，多夢易醒，咽痛咽干，身困乏力，口苦口干，二便調(diào)，舌淡紅，苔白厚滿布，脈弦大有力。CT示:肝占位。處方:柴胡10g，枳殼10g，白芍15g，川樸15g，杏仁10g，干姜6g，半夏10g，檳榔10g，白蔻仁(后下)10g，生苡仁30g，陳皮10g，甘草6g，黃連6g。5劑水煎服，每日1劑。

二診(5月20日):藥后右脅下脹減輕，檢查確診為膽管細胞型肝癌，因腫瘤大無法手術(shù)，保守治療。癥見發(fā)熱T 38.5℃，多在20時至22時。仍咽干，口干不渴，納少，眠差，目昏花，舌暗苔白厚膩，脈左弦大有力略數(shù)、右細。處方:柴胡15g，檳榔10g，黃芩10g，川樸15g，半夏10g，白芍12g，草果10g，干姜10g，冬瓜仁30g，桃仁10g，生苡仁30g，大黃6g，枳實15g，3劑。

三診(5月25日):家人代訴，病情同前，照上方柴胡改為30g，去干姜加制附子30g(先煎)。

四診(6月5日):藥后發(fā)熱退，右脅下脹減輕，舌紅苔白厚，脈弦有力但較前小。柴胡改為15g，加壁虎10g、蜈蚣2g，7劑。服藥至2009年10月30日，復(fù)查CT示:肝臟無明顯異常發(fā)現(xiàn)，肝功能正常。以上方加減隔日1劑，鞏固治療。

按:肝癌是疑難病證，不僅治療難且對其病因的認識也見仁見智。本例為肝陽虧虛，肝血失煦，濁邪留滯是其基本病機，濁邪包括濕、痰、瘀、毒等不能正常排出體外的有害物質(zhì)。治療以扶陽滌濁為大法，常用藥物柴胡、枳殼、白芍、冬瓜仁、生苡仁、桃仁、制附子、干姜、浙貝、壁虎、蜈蚣、制鱉甲、炮山甲、甘草等，隨證加減，其中重用制附子，意在溫通肝陽。

2 肝陽虛，疏泄不足

疏泄是肝臟的主要功能之一，肝以血為“體”，以氣為“用”，肝之陰血為陽氣活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，升發(fā)疏泄為肝之陽氣的一種正常生理功能。肝陽既統(tǒng)領(lǐng)肝氣又協(xié)調(diào)肝陰，與脾腎之陽密切相關(guān)。

2.1 肝陽虛，疏脾無力

肝之疏泄須以肝血旺、肝陽健共同參與才能完成。正常疏泄能助脾運化，使受納之水谷得以轉(zhuǎn)化，故《素問·寶命全形論》說:“土得木而達。”

王某，女，62歲，以身、目及小便黃染2月余為主訴于2009年3月9日入我院治療。1年前曾發(fā)病，多方治療乏效，癥見身黃、目黃、小便黃，黃色晦暗，指甲青紫，大便可，飲食不佳，舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈濡緩。肝功能:ALT 40u/L，AST 59u/L，TBIL 233umol/L，DBIL 166umol/L，GOT 59u/L，GPT 40u/L，TP 68g/L，ALB 38g/L，AKP 110u/L。彩超示:肝硬化伴結(jié)節(jié);膽囊體積大，膽囊壁增厚、毛糙;脾大、肋間厚45mm，脾門靜脈寬9mm，門靜脈管徑13mm。有乙肝病史10余年，診斷為黃疸。處方:茵陳40g，豬苓15g，茯苓15g，白術(shù)15g，澤瀉15g，桂枝6g，郁金15g，黃芩10g，黃連10g，干姜10g，制附子(先煎)30g，葛根20g。4劑水煎服，每日1劑。

3月15日，患者全身皮膚及黏膜重度黃染，雙下肢稍瘙癢，舌質(zhì)淡，苔白，脈濡緩。中藥為上方去黃芩、黃連加益母草30g、木瓜30g。上方加減服至3月31日，訴雙下肢水腫已消退，瘙癢好轉(zhuǎn)，肝功能好轉(zhuǎn):A/G 1.33，停用西藥。中藥為3月9日方加冬瓜仁30g、桃仁10g。服藥2周，腹脹基本痊愈，守方繼服。

按:若肝陽不足，疏泄不及，脾運化無力，濕濁內(nèi)停，郁而化熱，脘痞食少，腹脹便可，舌淡不渴，苔白膩，脈細。輸液不當(dāng)加重脾濕，有損肝陽，與病無裨而停用。遣方茵陳五苓散合茵陳術(shù)附湯使肝陽得補、肝氣疏泄，加冬瓜仁、生薏仁、桃仁化解濕邪積聚，以順氣機。此證有脾陽虛，但不能忽視肝陽虛的存在，用藥選加桂枝、制附子。

2.2 肝陽虛，濁邪停胃

肝之經(jīng)脈挾胃屬肝絡(luò)膽，肝陽虛，疏土(脾胃)無力，胃陽不足，濁(痰飲)邪內(nèi)停，升降失常，氣機阻滯，出現(xiàn)胃痛嘔惡等病證。

李某，女，53歲，以胃痛時作20余年為主訴于2006年8月31日初診。發(fā)作時胸口憋悶脹痛，喜按，胃痛甚時向兩脅、頸項兩側(cè)放射，噫氣，渾身困倦，如繩捆樣，手足發(fā)涼，生氣時易作，多在凌晨發(fā)作，輸液后加重，納眠可，二便調(diào)，口時干苦，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦，診斷為胃痛。處方:吳茱萸10g，黨參10g，半夏15g，丁香6g，桂枝10g，白芍10g，黃芩10g，甘草6g，五靈脂10g，良姜10g，香附15g，生姜30g為引。3劑水煎服，每日1劑。

二診(9月4日):服上藥效可，諸癥減輕，說話多時舌頭痛，舌質(zhì)淡苔薄白，脈滯，上方去黃芩，加陳皮10g、茯苓30g。后告知，服上藥基本痊愈。

按:患者胃痛喜按，多在凌晨發(fā)作，舌質(zhì)淡暗，為陽虛之象，胃痛甚時向兩脅、頸項兩側(cè)放射，心如箍、憋悶等，系肝經(jīng)“挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”，證為肝陽虛，濁邪停胃是其基本病機。故方中以吳茱萸為君，味辛苦，性大熱，辛開苦降，暖肝降濁，肝陽振則濁陰自降;重用生姜，溫胃化飲，胃陽復(fù)則寒飲自化;黨參益氣補脾而固本，與脾胃陽虛之證有別，藥選吳茱萸、桂枝。

2.3 肝陽虛，腎陽受累

肝腎水木相生，腎之陰精化生肝血，而且腎陽亦能助肝陽，即肝腎同源。若肝血或肝陽不足，日久可累及腎陰或腎陽，即子盜母氣。

潘某，女，36歲，以少腹疼痛5年余為主訴于2009年12月23日初診。5年前曾藥物流產(chǎn)2次，期間受涼后出現(xiàn)小腹疼痛，得溫則舒，受風(fēng)后頭暈，雙膝發(fā)酸，溫后好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量少，色紅，帶下多，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細，診斷為腹痛。處方:生地15g，山萸肉10g，茯苓15g，丹皮10g，生山藥30g，澤瀉10g，制附子6g，肉桂6g，白斂10g，車前草30g，小茴6g，補骨脂10g。5劑水煎服，每日1劑。

二診(12月28日):服上藥少腹疼痛略減，眠差，醒后不易入睡，上方加炒棗仁15g，7劑。

三診(2010年1月4日):服上藥仍少腹痛，坐久則腰酸，眠差，口唇干，舌脈同前。處方:艾葉10g，阿膠(烊化)10g，吳萸6g，川芎10g，黨參15g，干姜10g，麥冬10g，半夏10g，當(dāng)歸15g，白芍20g，肉桂6g，甘草6g。7劑水煎服，每日1劑。

四診(1月11日):服上藥少腹痛大減，夜眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈緩有力。上方去麥冬，加冬瓜仁30g、生薏仁30g，鞏固治療。

按:患者產(chǎn)后受寒導(dǎo)致腹痛、雙膝發(fā)酸，證屬肝腎陽虛，初以腎氣丸為主，效果欠佳;后考慮少腹痛應(yīng)為肝陽虛衰，日久累及腎陽虛所致，治以《金匱要略》中的溫經(jīng)湯，重用吳茱萸其意仍在于“其人內(nèi)有久寒”，用之溫肝陽而散寒止痛，少腹里急得愈。

以上可以看出，肝陽虛是客觀存在的，但有關(guān)肝陽虛的特異癥狀、證型標準，仍有待于進一步探討，對于扶助肝陽的藥物也需要進一步認識。