針刺治療帕金森病現狀及評價

黃曉卿，韓 靜，康建華，陳 玄，葉笑然

(福建省中醫藥研究院，福建 福 州 350003)

帕金森病(PD)是常見的中老年神經系統變性疾病，其病理主要是中腦部位黑質細胞多巴胺遞質(DA)的合成減少，是多巴胺與乙酰膽堿兩者失衡的綜合結果[1]。其臨床表現以肢體靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態異常為主。西醫治療采用美多巴(L-Dopa)等藥物，補充中樞DA或金剛烷胺、單胺氧化酶抑制劑等，間接促進多巴胺的生成或者減少多巴胺的分解。其藥物可以很好地改善癥狀，但必須長期服用，而3～5年后西藥的療效開始明顯下降。目前西藥治療PD的上述問題還沒有有效辦法。針刺療法因其簡便易行，無毒副作用，許多PD患者開始轉而尋求針刺療法。多年來臨床針刺治療PD積累了一定數量的研究論文。

為了解目前臨床針刺治療PD的狀況，本文通過對PD針刺療法的臨床研究文獻分析，對針刺治療PD的現狀做一評價，并對針刺療法治療PD的前景做初步分析。

1 方法

1.1 文獻檢索方法

分別進行中文和英文文獻的檢索。英文文獻經互聯網檢索pubmed庫全部期刊;關鍵詞為Parkinson’s disease/acupuncture;年限:1989～2009;中文文獻經互聯網檢索維普數據庫全部期刊，關鍵詞為帕金森/震顫麻痹/針刺;年限:1989～2009。

1.2 文獻分析指標與方法

分析納入文獻的年度分布、療效評價指標、臨床設計、療效、針刺方法、針刺穴位分布。

2 結果

檢出針刺治療PD臨床研究文獻中文45篇，英文0篇。

2.1 文獻年度概況

納入文獻量的年度分布，呈逐年增加的趨勢:檢出的中文文獻在1989～1993年有1篇，1994～1998年有8篇，1999～2003年有16篇，2004～2009年增加至20篇。未見符合條件的英文文獻。

2.2 針刺治療的療效評價標準

采用臨床癥狀是否好轉來評定療效的文獻42篇占93.33%，以實驗室指標變化評定療效的論文9篇占20%。前者中，以Webster評分量表計分變化評價療效計21篇占50%，以UPDRS量表法為療效標準計2篇占4.7%，兩者均采用計3篇占7.1%;采用自擬臨床癥狀和生化分析結果作為評價標準計16篇占38.1%。

2.3 針刺治療的療效觀察結果

(1)采用臨床癥狀評分評定療效并計算有效率(有效例數/總例數×100%)，進而以有效率來進行療效比較的文獻有35篇，占納入45篇文獻的77.78%。其余10篇文獻則分別以實驗室指標或無標明療效指標。共有9篇文獻比較明確地描述了針刺組、針刺加西藥組與單純西藥組的療效對比。

對納入文獻的同類觀察組的有效率分析顯示，針刺組有效率主要分布在80%～99.9%，針刺加西藥組的有效率主要在80%～99.9%，西藥對照組的有效率主要分布在60%～79.9%;(2)以實驗室指標的變化判斷針刺療效的文獻3篇，由于采用的實驗室指標各不相同，難以說明實質問題，此文不作分析。

2.4 樣本納入情況

(1)觀察樣本量:觀察樣本總量為10～30例的計10篇占22.22%，31～60例計19篇占42.22%，61～100例計13篇占28.89%，大于100例3篇占6.67%;(2)納入樣本的PD病程跨度:明確標示出樣本罹患PD病程的有36篇占80%，未提到樣本的病程情況9篇占20%。前者各文獻中，組內樣本病程跨度＜5年的6篇占16.67%，5～10年8篇占22.22%，＞10年22篇占61.11%;(3)納入樣本西藥治療情況:明確標示觀察之前服西藥治療PD的13篇占28.89%，明確提出針刺之前已經停止服藥的3篇占6.67%，未說明是否服西藥治療PD的29篇占42.22%。

2.5 臨床設計

納入的文獻中，未設立對照組的23篇占51.11%，設立對照組的22篇占48.89%。在設立對照組的22篇中，采用隨機法分組14篇占63.64%，未標明是否采用隨機分組的8篇占36.34%;在設立對照組的22篇中，做組間可比性判斷的15篇占68.18%，未做組間可比性判斷的7篇占31.82%。

2.6 針刺治療的方法

采用手捻針的文獻計34篇占75.56%，采用電針的文獻計18篇占40%，其中5篇明確顯示電針頻率均為100Hz以上，其余未標示電針參數。采用針刺結合其他療法的文獻計9篇占20%，其中非針刺方法包括中藥、穴位注射、穴位埋線、激光針刺、刺絡拔罐、康復治療等。

2.7 穴位選擇

選擇頭部穴位計40篇占88.89%，上肢穴位28篇占62.22%，下肢穴位24篇占51.11%，選擇軀干穴位13篇占28.89%。以上穴位選擇存在交叉和合并選擇。

2.8 療程情況

明確標示針刺療程的文獻36篇占80%，沒有明確針刺療程計9篇占20%。針刺治療的療程＜2個月計25篇占55.56%，2～4個月計9篇占20%，4～6個月計2篇占4.44%。

2.9 不良反應與回訪記錄

所有納入文獻中，未見針刺治療的不良反應。針刺治療后回訪的文獻1篇，回訪時間為治療后1年，具體時間未標示。

3 討論

3.1 文獻概況

2.1顯示，20年來針刺治療PD的臨床研究文獻有增加的趨勢，但總體研究數量并不多，且英文文獻空缺。說明針刺治療PD的臨床研究數量不多，國外無人作此研究。

近20多年來針刺機理研究的重要成果之一，是發現電針刺激能引起多種神經遞質的改變，尤其是中樞神經遞質的改變[4～7]，提示針刺療法有可能調節PD患者異常的神經遞質水平。如何進行針刺刺激和穴位選擇?針刺療法對PD患者異常的神經遞質水平的調節有什么規律?這些問題的闡明，有利于推進針刺療法治療PD，但需大量針刺治療PD的臨床觀察總結，而目前的研究未達到足夠的臨床觀察量。

3.2 針刺治療療效評價標準

PD的治療核心是減輕患者的臨床癥狀。PD臨床癥狀多樣，其評價主要采用Webster評分量表和UPDRS評分量表。Webster評分量表具有一定的可靠性、敏感性和重復性，其優點是簡單明了、方便實用[3]。UPDRS評分量表是綜合性的量表，它對PD患者的運動功能、日常生活能力、疾病發展程度、治療后出現的副作用和并發癥進行綜合判斷，該表評定項目多，做一次評分花費時間較多，故在臨床實際工作中受到一定的限制[3]。

2.2顯示，選擇Webster評分法作為療效標準的明顯多于UPDRS評分法，可能因為Webster評分法操作相對簡單。

實踐證明，帕金森量表的使用中，僅憑一次檢查未必能完全反映病人的日常生活能力。患者病情1d內會有波動變化，甚至量表評定時間與服藥時間也有一定的相關性，故在評判量表檢測結果時，應該考慮時間這一影響因素[3]。而納入文獻中，療效的評定均采用一次檢查的結果，且多未標示明確的評定時間，這將可能導致觀察結果的偏差。

以實驗室指標為評價療效的文獻僅9篇且指標分散，其中與多巴胺代謝直接相關的實驗室指標僅2篇。

3.3 針刺加西藥治療PD療效明顯提高

2.3顯示，西藥對照組的有效率為60% ～79.9%，與西醫報道的單用美多巴的有效率為74.5%[9]相似。45篇文獻總體結果顯示，針刺組有效率與針刺加西藥組相近，均高于單純西藥對照組。這提示針刺加西藥組比單純西藥組的療效顯著，可望成為一種臨床上治療PD新的治療方法。

大部分文獻西藥組的治療藥物采用的是L-dopa，是目前國內外治療PD常用的有效藥物之一。L-dopa的最大缺陷是長期服用(3～5年)不良反應的發生率也隨之升高[10]。如果深入研究針刺療法或針刺療法結合L-dopa在治療PD中的療效規律性，很有可能探索出新的治療PD的方案。

3.4 PD患者的納入和分類情況

2.4顯示，所納入的文獻中22.22%的文獻觀察樣本總量小于30例。分組后，各個觀察組的樣本量僅10例左右。已知PD患者的癥狀差異和病程差異相當大，在如此小的樣本量下，組內偏差會非常大，這將影響觀察結果的可靠性。

PD是慢性疾病，患者的病程可長達10年甚至更久，治療期間情況有很大差異。治療PD早期，L－Dopa可使80%的PD病人癥狀明顯改善。隨著用藥時間的延長，療效逐漸下降，3～5年后療效已不顯著[11]。L-Dopa的副作用之一為“劑末惡化”，其發生率在持續服藥3年約為10%，5年約為20%，8年約為80%[8]。因此，研究針刺治療PD應充分考慮患者的病程。

2.4顯示，許多文獻中，同一觀察組的PD患者病程跨度達5年甚至10年以上。在納入文獻中，相當比例的竟然未明確交代服西藥治療的情況，這些可導致針刺治療PD有效率的差別，不利于正確評價針刺治療PD的療效。以上表明，研究者不太注意不同西藥的治療背景以及對針刺療效的影響。

3.5 臨床設計

在臨床療效研究中，不僅臨床觀察條件對結果有很大的影響，患者個體間的差異也使臨床研究變得更加復雜且難以控制，因此必須設立對照組[12]。為了避免人為因素在分組中的干預作用，最好采用隨機分組。為了減少非處理因素的干擾和影響，對處理因素的效應做出客觀評價，設立對照組時必須注重各組間的均衡性[12]。

2.5顯示，半數以上的文獻未設立對照組，這是非常遺憾的。在設立對照組的22篇文獻中，相當的文獻未用隨機分組，31.82%的論文分組后未進行組間的均衡性比較。上述科研設計存在的問題，在一定程度上降低了觀察的有效性。

3.6 針刺方法

針刺治療PD的針刺方法因醫生的經驗而不同，所選擇針刺的方法有:手針、電針、眼針、粗針、梅花針等。目前，尚未見各種不同的針刺手法的采用依據和療效比較，此問題可在今后的臨床研究中開展研究。

3.7 穴位分布

針刺治療PD過程存在穴位選擇多樣、穴位分布廣泛的問題。2.7顯示，絕大部分的文獻(40篇占88.89%)選擇頭部穴位。這可能與PD的病變部位在腦有關。其次是上肢穴位和下肢穴位，PD患者的臨床癥狀多表現為四肢不自主的震顫，這可能是選擇肢體穴位的一個重要因素。綜上，穴位的選擇主要在頭部和四肢，缺乏不同穴位選擇的療效對比觀察。

3.8 針刺療程與療效的關系

針刺治療是否能克服西藥治療PD的重大缺陷?針刺治療PD的效果與療程有什么關系?這2個問題是發展針刺治療PD的關鍵點，關系到針刺治療PD的前景。值得高興的是，這2個問題在所納入的文獻中有所體現(2.8)。有文獻觀察到，42例患者經治療1個療程后，針刺有效率為73.85%，經治療3個療程后，針刺有效率為85.71%。還有文獻觀察到針刺的次數1～3次見效29例，5～10次見效38例，10次以上見效6例。這幾篇文獻可得到重要的提示是，與西藥治療PD不同，針刺的療程越長，針刺的療效越好。

3.9 不良反應與回訪記錄

2.9顯示，僅1篇文獻在1年后進行回訪，提示今后應當重視對慢性病治療研究的回訪，以便更細致地觀察針刺療效。

4 總結與展望

綜觀納入文獻可見，針刺療法尤其是與藥物聯合應用，可綜合改善PD癥狀，且針刺治療的療程越長效果越好。提示針刺療法治療PD具有克服西藥治療瓶頸的可能，有一定發展前景。目前針刺治療PD臨床研究數量還不夠多，尤其是高水平的觀察研究更為稀缺，因此針刺療法治療PD的規律還需今后進一步的系統研究。

[1]王維治.神經病學[M].第4版.北京:人民衛生出版社，2001.206-213.

[3]陳生弟.帕金森病[M].北京:人民衛生出版社，2006.282-283.

[4]韓濟生.針灸研究對神經生物學的啟示[J].中國科學院院刊，1997，12(2):82-84.

[5]韓濟生.針刺麻醉向何處去?[J].中國疼痛醫學雜志，1996，2(1):1-5.

[6]徐 斌，陳國志.針刺調節原發性帕金森病腦脊液中單胺類遞質臨床觀察[J].中國針灸，2002，22(3):183-185.

[7]金光亮，周東豐.電針對慢性應激抑制模型大鼠腦單胺類神經遞質的影響[J].中華精神科雜志，1999，32(2):220-222.

[8]高國棟.帕金森病診療關鍵[M].南京:江蘇科學技術出版社，2004.51.

[9]秦 斌，曾湘豫.美多巴單用及與多巴胺受體激動劑合用治療帕金森病的臨床療效觀察[J].中華神經科雜志，2002，35(5):286-290.

[10]Block G，Tiss C Reing S，et al.Comparison of immediate-release and controlledreleasecarbidopa-levodopainParkinson ’s disease:amultieentre 5-year study[J].Eur Neurol，1997，37(2):23-27.

[11]楊寶峰.藥理學[M].北京:人民衛生出版社，2003.147.

[12]李 強.循證醫學[M].北京:科學出版社，2001.137.