416例起搏心電圖引導下床旁臨時起搏器安置術

田野

臨床上各種原因所致房室傳導阻滯、顯著心動過緩、長QT間期并發尖端扭轉型室性心動過速(室速)、心臟驟停等急危癥或外科手術中保駕時多需要立刻置入臨時起搏器維持基本心率，本文旨在討論床旁起搏電圖引導下置入臨時起搏器的安全性及有效性。

1 資料與方法

2005-05至2011-08我科因各種病因置入臨時起搏器共416例，其中男 212例，女 204例，年齡7～81(61.00±12.25)歲。左鎖骨下靜脈入路296例，右頸內靜脈50例，右鎖骨下靜脈55例，右股靜脈15例。

常規消毒鋪敷，局麻生效后穿刺中心靜脈或股靜脈成功置入腱鞘，沿鞘管送入臨時起搏電極入右心室，以高于自身心率15～20次的頻率起搏，電壓4～6 V，感知2～4 mV，出現較穩定的心室起搏心率后測定起搏閾值為1.0 mV左右，根據床邊肢體導聯心電圖判斷電極的大致位置，如Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的QRS主波向上說明電極位于右心室流出道，如Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的QRS主波向下說明電極位于右心室心尖部。

2 結果

410例病人于床旁安置臨時起搏器成功，6例因鎖骨下靜脈或上腔靜脈畸形穿刺未成功，改于導管室在X線引導下安置臨時起搏器成功，安置時間平均耗時(22±11)分，無1例發生持續與操作電極相關的惡性心律失常，或心肌穿孔、心包填塞等嚴重并發癥。

3 討論

本文在起搏電圖引導下行床旁臨時起搏器安置術，經靜脈送入起搏電極，當電極位于上腔靜脈時只有起搏信號，當電極位于右心房時出現心房起搏心電圖，此時稍順時針旋轉電極，使其跨過三尖瓣進入右心室碰出室性早搏時，提示電極進入右心室，再向前送2～3 cm如起搏器脈沖與QRS波呈1∶1關系，當Ⅱ導聯主波向下時說明電極位于心尖部、起搏功能良好。

在安置臨時起搏器的過程中仍需要注意以下方面:①穿刺途徑:首選左鎖骨下靜脈，此處穿刺方便，易于固定，電極到位率高。由于從股靜脈到右心室之間要經過多處靜脈分叉處，電極易滑入，如不在X線下進行其成功率更低。而經左鎖骨下靜脈入路，導管走行與血管走向一致，導管容易到位。心力衰竭或低血壓時股動脈搏動不易捫及，股靜脈定位不準至穿刺耗時較長;②穿刺中心靜脈時要根據回血顏色、血流速度、壓力及J型導絲能否順利送入而無明顯阻力等來判斷未誤穿動脈，如誤穿鎖骨下動脈時要果斷拔出穿刺針，減小進針角度，針尖指向要從喉結向胸骨上窩靠攏，這樣往往可以避開鎖骨下動脈，如反復穿刺左鎖骨下靜脈不成功，要及時換右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈必要時穿股靜脈;電極到位后可進行起搏閾值的測定，如閾值為1 V以下表明其電極位置較好;③穿刺鎖骨下靜脈成功后如J型導絲誤入頸內靜脈時病人頭頸部有脹痛或異物感，此時，不宜送入鞘管，因鞘管進入頸內靜脈后，電極就無法進入右心室，應撤回J型導絲，旋轉導絲或穿刺針，反復輕柔抽送導絲使其進入心腔內;④對心功能不全、不能平臥者可囑病人斜坡臥位，但進針應小心、謹慎，以防損傷胸膜或肺組織。

起搏電圖引導下行床旁臨時起搏器安置術是一種安全、高效的方法，尤其對不宜搬動的危重病人，可快速在床旁安置好臨時起搏器，為病人安全度過危險期贏得時間。