綜合醫院老年性譫妄120例臨床分析

杜福文 黃麗華 杜福亮 (防城港市第一人民醫院神經內科，廣西 防城港 538021)

綜合醫院老年性譫妄120例臨床分析

杜福文 黃麗華 杜福亮 (防城港市第一人民醫院神經內科，廣西 防城港 538021)

譫妄;臨床特征;診斷/治療

國內文獻報道〔1，2〕綜合醫院住院的老年性譫妄患者發病率為3.5% ～19.0%，但多數醫生對它往往認識不足，國外報告〔3〕高達85%的病人沒有被正確甄別。為此本文就綜合醫院對老年性譫妄的診斷和治療進行回顧性總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組112例，其中男78例，女34例;年齡60～92〔平均(78.3±10.5)〕歲;急性起病 102例(91.7%)，慢性起病10例(8.3%);病程為2 h～21 d，平均(6.3±5.5)d;病情呈波動性72例(63.3%)。

1.2 軀體疾病 合并軀體疾病104例(93.3%)，其中合并1種疾病23例(20.5%)，合并2種或以上89例 (79.5%);合并軀體疾病譜:呼吸系統疾病72例(64.3%)，心血管疾病56例(50.0%)，內分泌疾病31例(27.8%)，消化系統疾病25例(22.3%)，泌尿系統疾病12例(10.7%)，血液病3例(2.7%)，惡性腫瘤5例(4.5%)，外科急腹癥7例(6.3%)，中重型外傷5例(4.5%)，慢性酒精中毒10例(8.9%)。

1.3 誘發因素 有明確誘因87例(72.5%)，其中急性感染38例(43.7%)，水電解質紊亂19例(21.8%)，急性尿潴留2例(2.3%)，血液透析3例(3.5%)，手術麻醉1例(1.1%)，外科術后5例(5.7%)，藥物因素9例(10.3%);酒精戒斷7例(8.0%)，精神刺激3例(3.5%)。

1.4 臨床表現 意識障礙120例(100.0%);注意障礙106例(88.3%);思維紊亂70例(58.3%);定向障礙81例(67.5%);情感障礙61例(50.8%);記憶力減退75例(62.5%);精神運動性興奮53例(44.2%);理解力下降70例(58.3%);精神運動性抑制48例(40.0%);語言障礙39例(32.5%);幻覺、錯覺63例(52.5%);睡眠-覺醒紊亂97例(80.8%)。

1.5 診斷方法 采用美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(DSM-Ⅳ)和中國精神疾病分類方案與診斷標準第二版修訂本(CCMD-2-R)的譫妄診斷標準〔4〕，由1名神經內科副主任醫師和1名主治醫師會診，既往有嚴重癡呆、重性精神病史和由于器質性中樞神經系統損害引起的認知功能障礙者除外。

1.6 治療方法 在綜合治療的基礎上，按譫妄的相關因素適當選擇下列藥物:氟哌啶醇3～5 mg/6～8 h，奧氮平2.5～10 mg/d，利培酮0.5 ～2 mg/d，地西泮2.5～5 mg/6～8 h，口服或肌注;常規給予5%葡萄糖注射液250 m l加醒腦靜20 ml靜脈點滴，每日1次;療程均為7～21 d。

2 結果

2.1 會診前漏診、誤診情況 會診前漏診34例(28.3%)，誤診86例(71.6%)，其中精神分裂癥13例(15.1%)，老年性精神病36例(41.9%)，酒精中毒6例(7.0%)，急性腦血管意外21例(24.4%)，病毒性腦炎 3例(3.5%)，失眠癥 2例(2.3%)，藥物中毒5例(5.8%)。

2.2 確診后治療情況 痊愈58例(48.3%)，好轉33例(27.5%)，死亡29例(24.2%)。死亡29例中，死于呼吸衰竭10例，重癥感染6例，心衰竭6例，腎衰竭2例，糖尿病高滲性昏迷2例，上消化道大出血2例，急性出血胰腺炎1例。

3 討論

3.1 發病機制 老年性譫妄的發病機制尚不清楚，目前多數認為:①老年人的腦形態結構退行性變，高級皮層功能受損;②老年人的腦血流量減少，葡萄糖代謝功能降低，對缺氧敏感;③老年人的中樞神經遞質合成失常，特別是乙酰膽堿、多巴胺及γ-氨基丁酸(GABA)神經通路的遞質;④ 軀體疾病、水電解質紊亂、睡眠障礙、精神刺激或感染、手術、外傷、疼痛等反應導致下丘腦-垂體-腎上腺軸調節的內穩狀態系統減弱;⑤ 多數老年人合并較嚴重心、肺疾病，直接影響腦部氧供;⑥老年人的肝、腎、腦等功能減退對藥物耐受性降低。從發病機制的各個環節可以認為，綜合醫院的老年性譫妄要比專科醫院更為多見。

3.2 臨床特征 本組研究發現，老年性譫妄急性起病(91.7%)，多數合并有較嚴重的軀體疾病(93.3%)，最常見為呼吸系統疾病(64.3%)、心血管疾病(50.0%)、內分泌疾病(27.8%)和消化系統疾病(22.3%);多數有誘發因素(72.5%)，最常見為急性感染 (43.7%)、醫源性因素(31.0%)、水電解質紊亂 (21.8%)和酒精戒斷 (8.0%);核心癥狀是意識障礙(100%)，全部病例均有不同程度的意識水平下降，表現為神志不清或檢查時保持醒覺困難，呈波動性，通常晝輕夜重;其他常見癥狀為注意障礙(88.3%)、精神運動障礙(84.2%)、睡眠-覺醒周期改變(80.8%)、定向力障礙(67.5%)、思維紊亂(58.3%)、幻覺/錯覺(52.5%)和記憶障礙(58.3%)等。高齡和軀體疾病是發生老年性譫妄的器質性原因，各種誘發因素在發病中具有重要角色，其中醫源性因素包括藥物、手術麻醉、外科術后、血液透析和水電解質紊亂等較容易誘發譫妄。

3.3 診斷和鑒別診斷 采用DSM-Ⅳ和CCMD-2-R的譫妄診斷標準:(1)對外界刺激保持注意的能力減低和適時轉向新的外部刺激的能力減低;(2)由于言語散漫、離題或不連貫而顯示思維過程的瓦解;(3)至少存在2個下列癥狀:①意識水平的低下，檢查時保持醒覺困難;②感知覺紊亂，如誤解、錯覺或幻覺;③有失眠和日間睡眠為特點的睡眠醒覺周期紊亂;④精神運動增高和減低;⑤時間、地點或人物定向障礙;⑥記憶損害。(4)癥狀持續一定的時間，通常是數小時到數天，有波動性;(5)年齡≥60歲，在病史和軀體檢查中發現與譫妄有關的器質性原因和誘發因素。臨床表現典型，器質性原因和誘發因素明確，診斷不難。當癥狀不典型，特別是意識障礙較輕，易造成漏診或誤診。本組可見誤診為精神分裂癥、老年性精神病、急性腦血管意外和病毒性腦炎等。要提高綜合性醫院對本病的診斷能力:①熟悉老年性譫妄的臨床特點和譫妄的診斷標準;②正確評估老年患者的病情，隨時警惕譫妄的可能發生;③重視對急性意識障礙識別能力，特別是對程度較輕病例，若可疑有意識障礙者應進行系統的臨床精神檢查進一步明確診斷。

3.4 治療和預后 老年性譫妄的治療要采取綜合性措施，抗精神病藥物的使用在綜合醫院有待進一步規范，抗譫妄治療的首選藥物為氟哌啶醇，該藥抗精神病癥狀的效果顯著，但有戒斷癥狀、肝功不全、惡性神經功能抑制癥狀時應避免應用;奧氮平或利培酮也常用，但起效較慢，療效略差;地西泮對酒精戒斷、惡性神經抑制狀態的患者療效肯定，但可導致呼吸抑制、過度鎮靜、矛盾性興奮。醒腦靜可恢復大腦皮層興奮和抑制過程間的平衡失調，控制血氣逆亂，有助開竅醒腦，配合抗精神病藥物使用療效果較好;老年期譫妄死亡率較高，本組為24.2%，與文獻報告相似〔5〕，本病主要死亡原因是軀體疾病或感染的惡化，因此認為，老年性譫妄的出現可能是一個預后不良的標志，臨床上需要采取積極的干預措施。

1 任艷萍，董培文，蔡焯基，等.老年性譫妄臨床特征及相關因素分析〔J〕.中國神經精神疾病雜志，2000;26(5):268-71.

2 田玉英，金弘敏，鄒義壯，等.48例老年譫妄臨床特征分析〔J〕.臨床精神醫學雜志，2002;12(3):142-4.

3 Thomas RI，Cameron DJ，Fahs MC.A prospective study of delirium and prolonged hospital stay〔J〕.Arch Gen Psychiatry，1998;45(10):937-40.

4 陳學詩，張繼志.現代精神疾病治療學〔M〕.濟南:山東科學技術出版社，1997:159-60.

5 漆 靜，鄒開利，官 莉.老年人譫妄的臨床特征分析〔J〕.中華老年醫學雜志，2004;23(5):349-50.

R749.4+1

A

1005-9202(2011)12-2341-02

杜福文(1961-)，男，副主任醫師，主要從事腦血管病、老年癡呆、神經重癥醫學研究。

〔2010-02-17收稿 2010-06-19修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)