功能性便秘的研究進展

李桂榮 王英凱 唐 嵐 (吉林大學白求恩第一醫院胃腸內科，吉林 長春 130021)

功能性便秘的研究進展

李桂榮 王英凱 唐 嵐 (吉林大學白求恩第一醫院胃腸內科，吉林 長春 130021)

功能性便秘;流行病學

隨著人們飲食結構的改變、精神心理負擔的加重和社會因素等影響，慢性便秘已成為影響人們生活質量的重要病癥。長期便秘可繼發痔瘡、誘發心腦血管疾病、增加腸癌患病風險，引起焦慮、抑郁等情緒異常〔1〕。功能性便秘(FC)是一種持續性排便困難、排便次數減少或有排便不盡感的功能性腸病〔2〕，目前發病有增加趨勢，診斷方法較過去明顯增多，治療的藥物種類增加，本文對該病的研究進展做一綜述。

1 流行病學

功能性便秘可發生于任何年齡〔3〕，發病率有增多趨勢，我國人群總的便秘患病率為9.18%，其中男性7.28%，女性11.24%，老年便秘總患病率為11.5%。患病率有隨年齡增長升高的趨勢，且北方高于南方、女性高于男性、農村高于城市，但隨著交通的改善、農村生活質量的提高，農村也不再高于城市。在歐洲和大洋洲，便秘發病率高達19.8%，美國南部人群的便秘發病率在12%～19%之間。不合理的飲食結構、缺乏運動、社會經濟地位低下、心理應激、藥物、高齡、女性等被認為是與功能性便秘相關的高危險因素〔4〕。

2 發病機制

至今尚未明確功能性便秘確切病因〔5〕，其發生可能與心理因素、先天性異常、慢性炎癥刺激、盆底功能障礙、濫用瀉藥及長期有意識抑制排便、激素、神經遞質〔6〕和其他調節因子異常等因素有關。目前一系列研究表明腸神經系統病變〔7〕，乙酰膽堿、P物質、一氧化氮(NO)等腸神經遞質異常，Cajal細胞分布和功能異常〔8，9〕、胃腸道動力異常〔10〕以及水通道蛋白功能及分布異常等均可能與FC的發病有關。隨著Engel〔11〕生物-心理-社會醫學模式的提出，精神心理因素、社會因素在疾病中的作用越發受到重視。精神緊張〔12〕可使肛管壓力升高，內括約肌反射活動增強及失弛緩。

3 診斷

根據羅馬Ⅲ診斷標準〔13〕，FC需要排除腸道及全身器質性病因及其他因素導致的便秘并符合以下標準:(1)必須包括下列2個或2個以上的癥狀:①至少有25%的排便感到費力;②至少25%的排便為塊狀便或硬便;③至少有25%的排便有排便不盡感;④至少25%的排便有肛門直腸的阻塞感;⑤至少有25%的排便需要人工方法輔助(如指摳，盆底支持);⑥每周少于3次排便。(2)如果不使用瀉藥，松散便很少見到。(3)診斷IBS依據不充分。患者須在診斷前6個月出現癥狀，在最近的3個月滿足診斷標準。依據病理生理學機制〔14〕分為:(1)慢傳輸型(STC):多與腸肌間神經叢異常和腸神經遞質改變有關，為FC的常見類型，約占45.5%，此類患者常無排便欲望并有上腹脹滿感。(2)出口梗阻型(OOC):多與肛門括約肌功能失調或直腸對排便反射感閾值異常有關，常見于老年人和婦女，此類患者常有排便費力、排便不盡感。(3)混合型(MIX):多數STC患者都伴有OOC。目前，主要借助肛門直腸指檢、胃腸通過試驗、肛門直腸測壓、結腸測壓、排糞造影、肛門直腸肌電圖等判斷FC臨床類型。袁維堂〔8〕等利用少量鋇餐法研究健康人和功能性便秘患者全消化道的傳輸，根據少量鋇餐法胃腸運輸試驗結果首次提出將功能性便秘分為5型:Ⅰ全消化道慢傳輸型便秘、Ⅱ結腸慢傳輸型便秘、Ⅲ結直腸混合型便秘、Ⅳ傳輸功能正常型便秘、Ⅴ出口梗阻型便秘。此種分型方法較3型分類法更為合理，也更加完善，對功能性便秘的治療具有指導意義。

4 功能性便秘的檢查方法

功能性便秘的診斷方法〔5〕包括病史、體格檢查、有關實驗室檢查、影像學檢查和特殊檢查方法。根據病史，包括有關便秘的癥狀及病程、伴隨癥狀、用藥情況、精神心理狀態及社會因素選擇相關的檢查。

4.1 一般檢查方法 肛門直腸指檢常能幫助了解肛門狹窄、痔或直腸脫垂、直腸腫塊及肛門直腸括約肌功能狀況;對可疑肛門、結直腸病變者，直腸鏡、乙狀結腸鏡、結腸鏡檢查或鋇劑灌腸均能直視觀察腸道或顯示影像學資料.必要時進行有關生化和代謝方面的檢查。

4.2 特殊檢查方法 對功能性便秘患者酌情選擇以下檢查。

4.2.1 胃腸通過試驗(gastrointestinal transit test GIT) 是確定便秘類型的簡易方法。停用有關影響胃腸道蠕動的藥物48 h后服用不透X線標志物20條后每隔24 h攝腹平一張，正常人在72 h內排出80%標志物。由于這些標志物的比重、形狀、表面光滑度與糞便不同，其在消化道內的運行情況可能與消化道內容物的實際運行情況不符，因此檢查結果常有誤差，需要重復檢查。此外顆粒狀標志物在消化道內的定位也有困難，只能靠劃線分區定位。基于顆粒法的缺陷，袁維堂等創立少量鋇餐法，方法是:8 g硫酸鋇加入40 ml水調成鋇糊一次吞服，于服鋇后 4 h、8 h、12 h、24 h、48 h、72 h 攝腹部平片，傳輸與形態兼顧，鋇在何處一目了然，能夠全面評價消化道傳輸功能，分型準確，是一種原料易得、裝備要求低、基層易推廣應用的簡易方法，臨床應用價值極高。

4.2.2 肛門直腸測壓(anorectalmanometry，ARM) 分別檢測肛門內括約肌、肛門外括約肌的收縮壓和用力排便時的松弛壓、直腸內注氣后有無肛門直腸抑制反射出現，還可以測定直腸的感知功能和直腸壁的順應性等，有助于評估肛門括約肌和直腸有無動力感覺障礙。

4.2.3 盆底肌電圖 是用針刺電極刺入肛門外括約肌皮下束或將表面電極置于肛門旁，記錄靜息、輕度用力收縮和排便時的肌電活動，分析波形、波幅頻率的變化，對出口梗阻性便秘的診斷具有重要意義。

4.2.4 排糞造影(barium defecography，BD) 將模擬的糞便灌入直腸內，在放射線下動態觀察排便過程中肛門和直腸的變化，測量靜坐、提肛、強忍、力排各時相肛門直腸角、肛上距、乙恥距等參數，可了解患者有無伴隨的解剖學異常，如直腸前膨出、腸套疊。主要用于診斷出口梗阻型便秘，在便秘分型診斷中有重要價值。排糞造影〔15〕不僅能發現結腸出口型功能性梗阻，還能對出口梗阻的具體類型作出準確診斷，能為臨床治療便秘及檢測控便與排便功能等提供可靠依據，因此是功能性出口梗阻診斷的重要檢查方法。其局限性:對于功能性便秘，排糞造影僅涉及大腸出口梗阻的診斷，但未涉及結腸無力等病因的診斷，也可能由于患者的心理緊張因素及排便環境的改變或改變平時的排便習慣，引起診斷的困難與誤差。

4.2.5 鋇灌腸 鋇灌腸以了解結腸有無器質性及功能性改變〔16〕。對出口梗阻型便秘的患者，排糞造影能明確其形成梗阻的原因，如直腸前突、直腸黏膜脫垂、恥骨直腸肌增厚等，為臨床治療提供可靠依據。此方法簡單易行，陽性率及手術符合率較高。應用鋇劑灌腸及排糞造影同時檢查的方法，可全面了解直腸與結腸的功能情況。

4.2.6 結腸壓力監測 將傳感器放置到結腸內，在相對生理的條件下連續24～48 h監測結腸壓力變化。確定有無結腸無力，對治療有指導意義。

4.2.7 氣囊排出試驗(balloon expulsion testBET) 在直腸內放置氣囊，充氣或充水50 ml并令受試者將其盡快排出，正常人5 min內能排出，大于5 min表示異常。如果氣囊容積達200 m l患者還沒有便意，說明患者直腸黏膜感受性降低，有助于明確直腸與盆底肌的功能有無異常，可作為有無排出障礙的篩選試驗，對陽性患者需要做進一步檢查。

4.2.8 動態核磁共振排糞造影 無放射性，空間分辨率高，能同時觀察整個盆腔，評價肛管直腸角、肛管、恥骨直腸肌以及盆底的情況，通過實時成像，對靜息、排便以及增加腹壓時盆底結構與功能的異常有比較全面的評價，尤其可以發現肛提肌膨出〔17，18〕，向肛管直腸腔內注入高信號的對比劑，以增加盆腔后隔室的對比度〔19〕，可以觀察直腸壁的情況，便于發現腸套疊及肛脫，同時可以評價肛管直腸周圍的結構，便于診斷痙攣性盆底綜合征、會陰降低綜合征〔20〕、盆底協同障礙〔21〕。

4.2.9 直腸內超聲 近20年來，直腸腔超聲進入了由解剖到功能，由斷面到三維，由單一的超聲檢查到與其他技術聯合發展的階段，采用直線型，頻率為5～15 MHz，旋轉360°開角，可以清楚檢查盆底和肛門擴約肌等，經過三維圖像重建，能更好量化擴約肌靜態和動態狀況。動態超聲可以取代排糞造影對出口型梗阻便秘的診斷，還可以診斷膀胱下降，直腸前突，直腸套疊等〔22〕。

4.2.10 盆底四重造影 指同一時間段將造影劑同時注入盆腔，膀胱，陰道和直腸內使之同時顯影的方法。可以觀察盆底腹膜位置，直腸陰道隔間距，膀胱位置，子宮頸位置。

5 治療

FC的現代治療〔22〕由于各型便秘的發病機制不同，臨床應綜合患者對便秘的自我感受特點及相關檢查結果，仔細分析并進行分型后采取相應的治療措施，對于部分同時伴焦慮和抑郁的FC患者，應詳細調查，判斷精神因素和便秘的因果關系，必要時采取心理行為干預治療。治療原則是根據便秘輕重、病因和類型，進行綜合治療，恢復正常排便習慣和排便生理。

5.1 一般治療〔23〕對患者加強排便的生理教育，使患者改變不良生活習慣，建立合理的飲食習慣，訓練良好的排便規律，加強運動及腹部按摩等。

5.2 心理治療 心理治療〔24〕是指應用心理學的原則和方法，治療患者的心理、情緒、認知行為等問題。其中包括認知-行為心理治療、心理動力治療、催眠治療、小組治療以及生物反饋法等。

5.3 生物反饋療法〔25〕不僅是一種物理治療方法，且有一定的心理治療作用，其癥狀的改善與心理狀態水平相關聯。隨著胃腸病學的發展及行為治療在胃腸疾病中的應用日益廣泛，生物反饋治療功能性便秘受到關注〔26〕。目前，生物反饋療法多用于OOC患者的治療，是根據條件反射原理建立起來的一種治療方法，包括氣囊生物反饋法和肌電生物反饋法兩種。Chiarioni等〔27〕通過對52例FC患者進行生物反饋訓練后得出結論:生物反饋對于出口梗阻型功能性便秘有良好療效。近年Rao等〔28〕對77例FC患者的隨機對照研究(療程3個月)顯示，生物反饋除對癥狀、排便次數、大便性狀、肛直腸測壓、球囊排除試驗等主客觀參數的療效明顯優于傳統療法組(飲食、運動和緩瀉劑)。

5.4 藥物治療 選擇藥物應以不良反應小及藥物依賴性低為原則。需要注意的是，對慢性便秘患者，應避免長期應用或濫用刺激性瀉劑，以免出現瀉劑依賴及結腸黑變病。目前主要藥物有輕瀉劑、腸道促動力劑和微生態制劑，部分患者尚需使用低劑量的抗抑郁焦慮藥物。

5.4.1 瀉劑〔29〕主要通過刺激腸道分泌、減少腸道吸收、提高腸腔內滲透壓促進排便。(1)膨脹性瀉劑:有歐車前親水膠、魔芋等。通過在腸道內吸收水分，增加腸道容積，引起緩和的通便作用。(2)滲透性瀉劑:有聚乙二醇、乳果糖(杜秘克)等。聚乙二醇4000(福松)〔30〕是一種新的長鏈高分子聚合物，其突出特點為:①具有純滲透作用，不引起結腸脹氣;②不影響電解質平衡;③不影響腸黏膜的完整性;不改變腸道內正常的pH值;④不含有糖分，糖尿病患者亦可使用;⑤療效持久，耐受性良好。乳果糖〔29〕在腸道內被細菌分解為乳酸和醋酸，增加糞便的酸性和滲透壓，使糞便容量增大，刺激腸道蠕動，產生緩慢的導瀉作用，并有利于氨和其他含氮物質排出，同時還能促進生理性細菌的生長。乳果糖特別適用于便秘伴肝功能失代償患者，可以預防和治療肝性腦病。(3)鹽類瀉劑:有硫酸鎂、硫酸鈉(芒硝)、磷酸鎂、枸櫞酸鎂等。因含不吸收的陽離子和陰離子，可提高滲透壓，增加腸內水分含量，促進排便。(4)潤滑性瀉劑:包括石蠟油、麻仁潤腸丸和多庫酯多醛等。能軟化糞便，主要應用于有硬便的患者。(5)刺激性瀉劑:主要有番瀉葉、酚酞(果導片)、希波鼠李皮、蓖麻油、比沙可啶(便塞停)等。這類藥物能刺激腸道蠕動和分泌，同時增加水、電解質的交換，引起稀便。

5.4.2 促動力劑 主要為5-羥色胺4(5-HT4)受體激動劑。其中包括苯甲酰胺類、苯并咪唑類和吲哚烷基胺類。西沙必利和莫沙必利為非選擇性5-HT4受體激動劑，主要刺激腸肌間神經元，促進胃腸平滑肌蠕動，同時作用于胃腸器官壁內肌神經叢神經節后末梢，促進乙酰膽堿的釋放和增強膽堿能作用。曲美布丁〔30〕是一種不同于膽堿類藥物和抗多巴胺藥物類型的新型胃腸動力雙向調節藥，通過抑制鈣的通透性，引起舒張，通過抑制鉀的通透性，引起去極化，引起收縮，直接作用于消化道平滑肌，提高結腸張力及動力指數，促進消化道生理性推進運動，加快結腸內容物的通過，可顯著改善便秘患者的腹脹，同時增加排便次數。

5.4.3 微生態制劑 常用藥品有培菲康、麗珠腸樂、樂腹康、金雙歧、普樂拜爾、媽咪愛、貝飛達、聚克、促菌生、乳酶生、整腸生等。口服微生態制劑可以補充大量的生理性細菌，糾正便秘時的菌群改變，促進食物的消化、吸收和利用;這些生理性細菌定植后可產生有機酸促進腸壁蠕動，同時抑制腐敗菌生長，減少體內腐敗菌產生的胺酚、吲哚類代謝產物堆積和吸收，防治腸麻痹。

5.4.4 中醫中藥 中醫主張辨證施治、隨機應變，不主張偏執一方一法或一味攻下。常用治則有:瀉下通腑、扶正攻下、補中益氣、益氣潤腸、養血潤燥、滋陰潤燥、清肝瀉火、清肺瀉火等。也有一些可供選擇的常用成藥，如牛黃上清丸、補脾益腸丸、莫家清寧丸、通便靈(蘆薈膠囊)、邦消安、大黃蘇打片、新清寧片等。大黃、蘆薈等中藥也都含有蒽醌類成分，長期使用應注意中藥內的成分和含量，防止發生副作用。

5.5 結腸水療〔31〕結療機通過將滯留在結、直腸中的糞便軟化和分次排出，可以清除結、直腸中有害物質，有助于恢復大腸內部黏液的正常分泌。反復注入一定量的水使結、直腸機械性擴張和收縮，訓練結、直腸的肌肉張力，有助于改善結、直腸的運動功能，有助于刺激腸道的蠕動。部分便秘與結腸炎癥有關，治療結腸炎癥有利于便秘的改善，水療中加入甲硝唑、慶大霉素殺滅大腸桿菌等有害細菌，使腸道環境有利于有益菌群的生長，改善腸道菌群，促進結腸炎癥的消失、腸功能恢復〔32〕。

5.6 胃腸起搏治療〔24〕:針對慢傳輸型便秘患者，采取胃腸起搏治療。患者平臥，確定胃腸體表起搏點治療，用95%酒精擦拭后將胃腸體表專用電極片貼于定位點。治療頻率:胃起搏3次/min;腸起搏10次/min.療程:1次/日，30 min/次，1個療程10次，一般1～2個療程。

5.7 外科治療 姜軍等〔33〕的研究表明雖然功能性便秘的外科治療雖不多見，但是經過嚴格非手術治療后收效不大的重度功能性便秘，是可以考慮的。各種特殊檢查顯示有明確的病理解剖和確鑿的功能性異常部位，可考慮手術治療.外科手術的適應證包括繼發性巨結腸、巨直腸、結腸慢傳輸、重度的直腸前膨出癥、直腸黏膜內脫垂、恥骨直腸肌肥厚等。目前理想的術式為:(1)結腸全切術、回直腸吻合術。切除從回腸末端至直腸上段范圍內結腸，行回腸與直腸吻合。(2)結腸次全切除、升直腸吻合術。切除從升結腸起始部5～10 cm處至直腸中上段范圍內的結腸、然后行升結腸殘端和直腸中上段吻合。療效不低于結腸全切術、回直腸吻合術，由于保留了回盲瓣，術后腹瀉發生率明顯降低，基本無便秘復發，無頑固性腹瀉出現。在腹腔鏡下行結腸次全切除術，患者術后恢復快，手術瘢痕小，在條件允許的情況下，值得推廣。(3)結腸曠置術。游離回盲部及部分升結腸，距回盲瓣5～10 cm斷開腸管，與直腸中上段行端側吻合，其余結腸曠置保留。手術創傷小，恢復快，但出現曠置結腸糞便反流嚴重，腹脹腹痛明顯，需定期性結腸水療排空的問題。(4)結腸部分切除術。根據結腸傳輸試驗和結腸測定的情況，切除懷疑病變腸管，實驗證實，取得良好效果〔34〕。

1 吳佳媛，劉曉紅，劉 巍.慢性便秘患者精神心理狀況及生活質量調查-多中心臨床調查〔J〕.中華實用內科雜志，2009;29(3):237.

2 Longstreth GF，Thompson WG，Chey WD，et al.Functional bowel disorders〔J〕.Gastroenterology，2006;130(5):1480-91.

3 馬繼征，劉紹能，吳泰相.中藥治療慢性功能性便秘效果的系統評價〔J〕.中國循證醫學雜志，2010;10(10):1213-21.

4 Peppas G，Alexiou VG，Mourtzoukou E，et al.Epidemiology of constipation in Europe and Oceania:a systematic review〔J〕.BMC Gastroenterology，2008;8(5):1-7.

5 李國強，袁維堂.功能性便秘診斷治療現狀〔J〕.中國藥學雜志，2009;30(6):125-7.

6 Ding JH，Fu CG，Zhao RH，etal.Serotonin transporter gene polymorphism in slow transit constipation〔J〕.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2006;9(4):328-30.

7 Basotti G，Villanacci V，Mauter CA，et al.The role of glial cells and npoptosis of enteric neurones in the neuropathology of intractable slow transit constipation〔J〕.Gut，2006;55(1):41-6.

8 袁維堂，劉金波，楊會鋒.少量鋇餐胃腸傳輸功能檢查及其臨床意義〔J〕.中國醫師進修雜志外科版，2006;29(4):14-6.

9 Lee JI，Park H，Kamm MA，et al.Decreased density 02 interstitial cells of Cajal and neuronal cells in patientswith slow-transit constipation and acquired megaeojon〔J〕.Gastroenterol Hepatol，2005;20(8):1292-8.

10 Madrid AM，Defilippi C.Disturbances of small ihtestinalmotility in patientswith chronic constipation〔J〕.Rev Med Chil，2006;134(2):181-6.

11 何紅艷，賀 平.功能性便秘的精神心理因素研究〔J〕.結直腸肛門外科，2008;14(6):400-2.

12 林 征，朱芬芬，林 琳.功能性便秘與精神因素的研究進展〔J〕.中國胃腸病學雜志，2008;13(2):118-20.

13 Longstreth GF，Thompson WG，Chey WD，et al.Functional bowel disorders.In:Drossman DA，Corazziari E，Delvaux M，et al，eds.Rome III:the functional gastrointestinal disorders〔M〕.3rded.McLean，VA:Degnon，2006:487.

14 陳 林，王建國.功能性便秘的診斷與現代治療〔J〕.中國藥學雜志，2005;7(9):1294-5.

15 應正巨，徐重洋.排糞造影在功能性便秘中的診斷價值〔J〕.臨床醫學，2008;28(10):80-1.

16 焦旅忠，索春玲，王 溪.鋇灌腸與排糞造影對功能性便秘的X線診斷〔J〕.上海醫學影像，2007;16(1):51-2.

17 Gearhart SL，Pannu HK，Cundiff GW，et al.Perineal descentand levator ani hernia:a dynamic magnetic resonance imaging study〔J〕.Dis Colon Rectum，2004;47:1298-304.

18 Fernandez-Fraga X，Azpiroz F，Malagelada JR.Significance of pelvic floor muscles in analincontinence〔J〕.Gastroenterology，2002;123:1441-50.

19 Fletcher JG，Busse RF，Riederer SJ，etal.Magnetic resonance imaging of anatomic and dynamic defects of the pelvic floor in defecatory disorders〔J〕.AJG，2003;98:399-411.

20 Schoenenberger AW，Debatin JF，Guldenschuuh I，et al.Dynamic MR system〔J〕.Radiology，1998;206:641-6.

21 BarthetM，Portier F，Heyrise L，etal.Dynamic anal endosonographymay challenge defcography for assessing dynamic anorectal disorders:results of a prospective pilot study〔J〕.Endoscopy，2000;32(4):300-5.

22 陳 林，王建國.功能性便秘的診斷與現代治療〔J〕.中國醫師雜志，2005;7(9):1294-5.

23 劉東林，楊建英，徐偉民.慢性功能性便秘非藥物性治療的研究〔J〕. 江西醫藥，2006;41(增刊)，1053-6.

24 貢 鳴，李 巖.精神因素對功能性便秘的影響〔J〕.胃腸病學和肝病學雜志，2009;18(8):766-9.

25 Rao SS.Dyssynergic defecation and biofeedback therapy〔J〕.Gastroenterol Clin North Am，2008;37(3):569-86.

26 周 呂，柯美云.神經胃腸病學基礎與動力〔M〕.北京:北京科學出版社，2005:810.

27 Rioni G，Salandini L，Whitehead WE.Biofeed back benefits only patients with out letdysfunction，not patientswith isolated slow transitconstipation〔J〕.Gastroenterology，2005;129(1):86-97.

28 Rao SS，Seaton K，Miller M，et al.Randomized controlled trial of biofeedback，sham feedback，and standard therapy for dyssynergic defication〔J〕.Clin Gastroenterol Hepatol，2007;5(3):331-8.

29 張秋瓚，楊 華.功能性便秘的藥物治療〔J〕.中國全科醫學，2005;8(2):129-30.

30 成鳳干.曲美布丁聯合聚乙二醇治療功能性便秘臨床觀察〔J〕.醫學理論與實踐，2007;20(10):1164-6.

31 梁仲惠，杜 平，彭麗瓊.慢性功能性便秘結腸水療臨床療效觀察〔J〕. 現代消化及介入診療，2008;13(1)，58-9.

32 孫 煉.中醫藥綜合治療便秘型結腸炎7例的臨床研究〔J〕.中醫外科雜志，2005;14:14-5.

33 姜 軍，李 寧.功能性便秘的外科治療〔J〕.中華全科醫師雜志，2005;4(10):604-6.

34 趙 發，李紅巖.慢傳輸型便秘的外科手術治療〔J〕.天津醫藥，2005;33(12):791-2.

R574.4

A

1005-9202(2011)12-2372-04

王英凱(1963-)，男，副教授，副主任醫師，主要從事胃腸動力研究。

李桂榮(1985-)，女，在讀碩士，主要從事胃腸動力研究。

〔2010-12-10收稿 2011-01-20修回〕

(編輯 曲 莉)