股骨近端鎖定鋼板術治療老年股骨轉子間骨折52例效果分析

管 英

(六盤水市水城礦業總醫院骨四科，貴州 六盤水 553000)

我國老年人口不斷增多，轉子間骨折多發生在老年人群當中，全身骨折中約3% ～4%是股骨轉子間骨折〔1〕。傳統保守治療的病程往往較長，也造成許多并發癥，最后導致了較高的死亡率。近年來，國內外學者一致認同手術治療為股骨轉子間骨折的首選治療方法〔2〕。股骨近端鎖定鋼板是新近使用的全新內固定裝置，我院對52例老年股骨轉子間骨折患者采用股骨近端鎖定鋼板術治療，獲得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年8月至2010年8月間收治的52例老年股骨轉子間骨折患者，均行股骨近端鎖定鋼板術，并且術后進行隨訪。男33例，女19例，年齡59～84〔平均(71.6±7.8)〕歲。受傷原因:步行意外摔倒32例，車禍意外20例。按照Evans分型:Ⅱ型8例，Ⅲ型21例，Ⅳ型17例，Ⅴ型6例。52例患者中，43例為閉合性骨折，9例為開放性骨折;伴有身體他處的多發性骨折8例，合并高血壓7例，合并冠心病5例，合并2型糖尿病3例。

1.2 治療方法 采用連續硬膜外麻醉或者全麻。病人取仰臥位，患側肢體用軟墊稍墊高，取髖關節的外側縱行切口，充分暴露髖部骨折，直視下完全對合復位，穿入克氏針行臨時固定，盡量少剝離骨膜。選擇長度合適的鋼板，鋼板應預留四個螺釘的長度在骨折處的遠端。安裝套筒后，穿入引導針，再將3個克氏針鉆入。應用C臂機透視克氏針的位置，確保其均處于股骨頸內，依次調節克氏針鉆入的深淺，測量后選用長度適合的空心鎖定螺釘。在骨折部位的遠端依次鉆孔，并妥善固定鎖釘和皮質骨螺釘。完成固定之后，在髖關節的正軸向位應用C臂機透視觀察股骨頭頸之螺釘方位。通過活動患側肢體查看髖關節骨折部位是否復位固定妥當。對手術傷口進行沖洗，檢查無活動性出血，予皮片引流，并逐層縫合關閉切口。手術后第8天應用連續被動運動(CPM)機對患肢作被動性髖膝關節功能性鍛煉，再輔于主動直腿抬高和主動屈伸踝關節等鍛煉，逐漸增強鍛煉的強度。術后4 w囑患者下床，嘗試扶拐站立，進行不負重行走。在治療期間，對骨折部位定期攝片，直至X線片復查提示骨折線已模糊，并且提示大量骨痂出現后方可棄拐負重步行。

1.3 治療效果評估 患者髖關節功能評估采用Harris標準，包括4個方面:功能、疼痛、畸形與關節活動度，總分達90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。

2 結果

所有患者的手術傷口均一期愈合。術后隨訪率為100%。對患者隨訪7～32個月，平均隨訪時間(17.8±8.7)個月，全部患者骨折均痊愈，痊愈時間14～24 w，平均(16.4±6.1)w。均未出現傷口感染、骨折延遲愈合、下肢縮短、固定螺釘切割、鋼板折彎或斷裂、髖內外翻畸形等并發癥。根據Harris髖關節功能評估標準:愈合情況優34例，良14例，中4例，優良率為92.31%。

3 討論

老年人群中股骨轉子間骨折的發病率較高，而且患者常合并有心腦血管疾病、糖尿病以及肺部慢性疾病等各種內科慢性疾病，若創傷發生后只應用非手術治療，患者需要長時間臥床靜養，很容易發生雙下肢深靜脈栓塞、壓力性潰瘍、尿道感染及結石、腦血管病以及慢性肺部炎癥，導致較高的死亡率。手術治療防止了患者長時間臥床，可避免很多并發癥的出現，提高患者的生存質量。如果病人的身體狀況合適，就可首選內固定手術治療老年轉子間骨折。

轉子間骨折有較多的內固定方法，如股骨近端髓內釘〔3〕、解剖鋼板〔4〕、角鋼板、動力髖螺釘系統〔5〕以及 Gamma 釘〔6〕等均為廣泛應用的骨折內固定方式。據Ostemann等〔7〕報道，動力髖螺釘系統一般應用于小轉子較完全的轉子間骨折，而角鋼板、股骨近端髓內釘、Gamma釘一般應用于轉子下較穩定的骨折。轉子間骨折的治療也可選擇解剖鋼板，其操作非常簡單方便，手術創傷較小，而且能抵抗旋轉;然而解剖鋼板一般用于不很嚴重的粉碎性骨折以及骨質疏松不是很重的病人，那些發生明顯粉碎骨折并伴有嚴重骨質疏松的病人，由于骨折斷端難以維系對位，骨質疏松明顯，股骨頸處螺釘出現把持力下降，容易出現松動情況;釘和板兩者之間未形成固定的夾角，因此難以維系正常固定的頸干角，以至于形成髖內翻。對上述內固定裝置來說，最明顯的優勢在于都具備良好的抗彎強度，特別是Gamma釘和動力髖螺釘系統;但由于具有固定化的板釘交角，當股骨近端的外側皮質稍為完整時較易安裝，一旦股骨轉子間出現粉碎骨折，就給安裝帶來了很大的困難。另外，動力髖螺釘系統一般應用粗大型動力螺釘和鋼板套筒，兩者都會局部破壞骨皮質，抵抗骨折端旋轉的能力差，將影響手術后骨折的愈合和骨折斷端的穩定性。當患者發生股骨的轉子間粉碎骨折，一系列髓內釘的放入亦影響骨折斷端復位和骨折的痊愈，其操作特別復雜。

股骨近端鎖定鋼板是一類依照骨骼不同部位特定解剖位置創制的微創型鋼板，其構成包括近端的三枚主釘、近端整合大轉子的鋼板、數枚鎖釘和普通釘;明顯的優點是鋼板較薄，匹配鄰近關節股骨近端和遠端的骨骼形態，手術時不必塑造外形，能牢牢地固定住近端和遠端的小型骨塊，縮短手術治療的時間。骨折近端三枚螺釘的放置角度分別為:股骨干與鋼板近端第一個螺孔所成角度是95°，與第二個螺孔成角是120°，與第三個螺孔成角是135°，這三個角度是特色明顯的成角設計，這種獨特設計增高了股骨近端的固定強度，增強了抵抗旋轉性能，能較好地維系骨折斷端的穩定性，減低骨折內固定手術的失敗率，特別適合骨質疏松患者;鋼板和鎖定釘聯合成整體，能有效固定和支撐骨折斷端，而無需依賴骨面和鋼板的摩擦力來維持骨折的穩定〔8〕，致使患者術后能夠盡早進行功能鍛煉。某些鎖定釘具有特別的設計，單皮質固定時可采用這些特殊設計的鎖定釘，使間接復位術變得更加方便，可在很大程度上減少剝離軟組織。骨面未與鎖定鋼板相接觸，降低對骨界面產生的應力，能夠維持骨膜良好的血運。鎖定螺釘固定與動力髖螺釘系統相比，很明顯地減小相應內固定裝置體積，以致很少影響股骨頸血運〔9〕。鎖定鋼板裝置一般具備彈性與很低的剛度，與傳統的鋼板材料相比較，鎖定鋼板材料在植入物與骨的界面形成的應力峰值較低，因此幾乎不會出現骨折塊的再次移位與植入物松動。另外，在直視下安裝鎖定鋼板的操作比較簡單，可有效防止髓內系統固定時出現鎖釘放置困難的現象〔10〕。

總之，在老年股骨轉子間的骨折病人中，鎖定鋼板具備數個優點:手術步驟較簡單方便，引起的手術創傷較小，骨折斷端周圍的血液供應破壞較少，骨折斷端牢固固定，能使患者盡早進行功能鍛煉等。這些優點有效防止了術后長期臥床常導致的嚴重并發癥，使術后股骨頸短縮和髖內翻等畸形發生的概率大大減小。

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3 謝浩強，劉成堅，鄧思遠.股骨近端髓內釘治療老年人股骨粗隆間不穩定型骨折〔J〕.實用醫學雜志，2009;25(3):438-9.

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5 谷長躍，潘 肅，楊樹忠.人工關節置換與動力髖螺釘系統內固定治療老年股骨粗隆間不穩定性骨折的療效〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(15):1877-8.

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7 Ostermann PA，Haase N，Ekkernkamp N.Techniques of extramedullary osteosynthesis in proximal femoral fractures〔J〕.Chirurg，2001;72(11):1271-6.

8 何錦泉，龐賁根，胡永成.微創經皮接骨板技術在下肢骨折中的應用〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2007;22(11):966-8.

9 王滿宜，危 杰.股骨頸骨折臨床研究的若干問題與新概念〔J〕.中華創傷骨科雜志，2003;5(1):5-9.

10 張經緯，蔣 壵，張先龍，等.股骨轉子間骨折不同手術方法比較〔J〕.中華骨科雜志，2005;25(1):7-11.