慢性阻塞性肺疾病康復治療進展

張紅璇 于榮秀 魏文婷 陳家良

(廣東省人民醫院，廣東 廣州 510080)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)作為一種高患病率、高致殘率和高死亡率的疾病而嚴重危害了人民的身體健康，肺康復已被證實能有效減輕COPD患者的呼吸困難，提高運動耐力和健康相關生活質量，不同嚴重程度的COPD患者均可從肺康復中獲益，本文就COPD康復治療措施及其進展做一綜述。

1 COPD康復治療的概念

1974年美國胸科醫師學會肺康復委員會首先提出了肺康復的定義:“肺康復是醫療實踐中的專門技能，它必需個別對待，通過精確診斷、治療、心理支持和教育以形成多措施的治療方案，用以穩定或逆轉肺部疾病所引起的病理生理和精神病理學的變化，以期在肺障礙程度和其生活地位允許的條件下恢復至最佳功能狀態”。30多年來，這個定義雖然經過多次更新和擴充，但是個體化和多學科的原則始終保留。2009年全球慢性阻塞性肺病防治創議(GOLD)也明確提出COPD總體治療方案是以改善癥狀和生活質量為主要目標的個體化治療〔1〕。GOLD及各國的COPD防治指南均已將肺康復列為COPD非藥物治療中的主要推薦療法。因此，作為管理COPD患者的重要組成部分的肺康復方案得到了廣泛的開展。

肺康復是針對COPD患者及其家庭的一項與多學科相關的鍛煉和教育項目。多項的研究證實，肺康復計劃有益于COPD患者，表現為運動能力增加，呼吸困難感覺的降低，生活質量的提高，以及患者因為呼吸疾病引起的入院次數及住院次數減少，還能在沒有心理干預的條件下改善患者心理障礙及社會適應能力，具有良好的社會和經濟收益〔2～4〕。長期以來，肺康復習慣上用來作為中重度穩定期COPD患者的二級保健，目前研究認為肺康復不但適用于輕度，也適用于極重度的COPD患者，甚至感染控制后的急性加重期和機械通氣的COPD患者，因此，不同呼吸困難嚴重程度的COPD患者均能從康復治療中受益〔5，6〕。

2 COPD康復治療的主要內容

COPD康復治療的主要內容是以運動療法為中心的綜合肺康復方案，其內容有:(1)運動鍛煉;(2)呼吸肌訓練;(3)體位排痰;(4)營養療法。

2.1 運動鍛煉 在COPD病程中，骨骼肌消耗且功能失調與心肺功能下降是患者活動能力和運動耐力逐漸下降的主要原因，嚴重影響患者的生活質量。運動鍛煉是肺康復的核心內容。它包含運動方式、運動強度、運動持續時間、頻率和運動周期在內的內容。運動鍛煉方式有3種:(1)下肢肌肉鍛煉:是運動鍛煉的主要組成部分，包括步行、跑步、爬樓梯、平板運動、功率自行車等;(2)上肢肌肉訓練:有助于增強輔助呼吸肌的力量和耐力，包括上肢功率計法、舉重物、扔球等;(3)全身鍛煉:如種花、掃地等的家務，各種傳統的體育鍛煉、游泳和康復操等。另外，按患者主觀努力與否，還可分為主動運動和被動運動。對于呼吸衰竭的患者，簡單的握手和活動腳趾也是主動的康復活動，盡管沒有明顯的運動，但可鍛煉相關的神經肌肉功能。被動運動方法主要包括推拿、按摩、針灸及神經肌肉電刺激等。對于感染控制后的急性加重期COPD，及早地鼓勵其進行握手、活動上下肢體等主動運動和給予推拿、按摩、針灸及神經肌肉電刺激等被動活動有利于患者的早日康復〔7〕。

2.2 呼吸肌訓練 COPD存在系統性的炎癥反應，炎癥因子可引起體重減輕和骨骼肌萎縮，營養不良引起各型肌纖維萎縮及其組成發生變異，同時COPD的肺過度充氣可引起胸廓和膈肌的幾何形態學異常，這些因素都可能會引起吸氣肌肉功能障礙。呼吸肌訓練能增加吸氣肌肌力和耐力，減輕患者主觀和勞力性呼吸困難〔8，9〕。呼吸肌訓練方法主要包括(1)控制性深慢呼吸鍛煉:采用這種訓練法能較快使患者的呼吸形態由淺促轉為深慢。(2)縮唇-腹式呼吸鍛煉:縮唇呼氣與腹式呼吸結合進行，稱為縮唇-腹式呼吸法。(3)阻力呼吸鍛煉、對抗阻力呼吸訓練方法主要用于延長呼氣或吸氣時間，促進氣體從肺泡內排出，減少肺內殘氣量。(4)呼吸體操 包括:壓腹呼吸、壓腿盤膝、單舉呼吸、抱球呼吸、托天呼吸、旋腰呼吸、蹲站呼吸、甩打呼吸、捺腹呼吸。(5)復合呼吸肌肉訓練法:指將腹式呼吸、縮唇呼氣和擴胸、彎腰、下蹲等動作結合在一起的鍛煉方法，呼吸氣功等也屬于此列。呼吸肌康復鍛煉方法簡單易行，無創無痛，成本低下，容易被患者接受，可在家庭及社區廣泛開展〔10〕。(6)各種呼吸訓練器的應用:隨著呼吸訓練的發展，臨床上出現了各種呼吸訓練器，如膈肌起搏器，經體外膈肌起搏器治療可使潮氣量明顯增加，X線下可見膈肌移動明顯增加，同時使耐力低的膈肌纖維轉變為具有抗疲勞作用的纖維。此種方式適合病情較重，不能或不愿意參加前幾種鍛煉方式的患者〔6〕。FG-01型肺功能鍛煉器是一種便攜式主動吸氣肌訓練裝置，吸氣量測量桶可使患者在訓練過程中隨時看到自己吸氣量的進步，并可用游標標記，激勵自己不斷提高吸氣量〔11〕。氣體流量測量裝置可協助患者深慢呼吸形式的形成。使用非線性阻力呼吸器訓練吸氣肌，提高最大吸氣壓;閾值壓力負荷訓練器:根據最大吸氣壓設定吸氣壓力訓練吸氣肌。

2.3 有效咳嗽和排痰訓練措施 排痰的目的是為了凈化COPD患者呼吸道，改善肺通氣，去除氣道上分泌物的潴留，減輕空氣在氣道中的流通障礙，減輕細菌繁殖，由于COPD患者在冬春季節咳嗽、咳痰癥狀明顯，出現急性加重、甚至肺部炎癥。如不能及時有效地咳嗽、排痰，可導致病情的加重、甚至并發呼吸衰竭。因此要鼓勵并指導患者有效咳嗽排痰。其方法包括:(1)叩打法;(2)振動法;(3)輔助呼吸法;(4)催咳法等，臨床上，通常將咳嗽訓練與體位的變動、胸部叩拍和霧化吸入聯合使用，以保持呼吸道的清潔、通暢。另外，應用振動排痰儀對COPD急性發作的患者進行胸部理療，該機器的低頻作用力能滲透皮膚、肌肉組織傳達到細小支氣管，使呼吸道內分泌物得以有效排出〔12〕。

2.4 營養療法 COPD在靜息狀態下處于高代謝狀態，長期的營養攝入不足和營養成分吸收不完全導致COPD患者多存在不同程度的營養不良。國外報道COPD營養不良的發病率為27% ～71%，長期的營養不良可引起COPD患者骨骼肌和呼吸肌功能障礙，呼吸肌的質量、耐力、強度都降低。有報道認為，COPD患者的營養狀況和氣道阻塞的嚴重程度成正相關系，營養不良也增加COPD患者感染的機會，是患者健康狀況、疾病預后的決定因素之一。因而，對患者進行合理的營養支持顯得十分重要〔13〕。根據患者體重和活動強度確定每日熱量供給和比例分配，按照三大營養物質所占總熱量的比例合理調配。但是，COPD患者的飲食不宜含過多的碳水化合物，因其產生的二氧化碳能顯著增加呼吸負荷導致CO2潴留。因此，建議營養治療的總原則為(1)采用高蛋白質、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃腸外營養;(2)蛋白質、高脂肪、低碳水化合物的熱量比為20%，20% ～30%，50% ～60%;(3)每日攝入蛋白質量為1.5～2.0 g·kg-1·d-1;(4)每日適量補充各種維生素及微量元素。研究表明，給予營養治療的COPD患者最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓、(MEP)和6 min行走距離明顯增加，而對照組這些指標卻無明顯變化，提示營養支持治療可以明顯改善緩解期COPD患者的呼吸肌肌力和提高其運動能力。

3 COPD康復治療的輔助措施

目前增加運動量、提高鍛煉效果的方法主要有吸氧、無創正壓輔助通氣、吸入支氣管擴張劑、膈肌起搏等。

3.1 吸氧 COPD患者運動鍛煉時常可誘發低氧血癥，有時甚至使訓練難以實施，運動期間的輔助氧療可糾正運動性低氧血癥，使血乳酸和運動通氣量減少，從而減少缺氧性呼吸做功，使COPD患者能達到更高的訓練強度，顯著增加運動耐力〔14〕。COPD患者在功能鍛煉時宜在血氧飽和度≥90%時進行。即使是COPD患者在運動中氧飽和度沒有降低，吸氧仍然有顯著效果，包括氧飽和度提高、運動耐力提高(延長30%)另外，也可通過吸入氦氧混合氣(Heliox:氧氣占40%以上)、通風等來幫助鍛煉的順利進行，對于非低氧血癥患者亦有效。研究發現〔15〕氦氧混合劑(Heliox)其密度比空氣低，在渦流區域的空氣流動阻力較低，它能提高COPD患者運動耐力，可以作為擴大訓練效應的輔助措施，亦能減輕COPD患者的呼吸困難，增加運動鍛煉時的強度和持續時間，從而提高肺康復的效果。

3.2 無創性正壓通氣 COPD患者在肺康復訓練中使用無創通氣技術是近年研究的新課題，由于COPD患者存在不同程度的氣流受限，這與肺動態過度充氣有關，研究表明，運動訓練中使用無創通氣技術可以使患者通氣肌負荷減少，預防動態性氣道壓縮，減少呼吸做功，增加潮氣量，減少分鐘通氣，減慢心率，增加運動時的耐力，并減少運動時的血清乳酸水平。使訓練中的高強度運動成為可能，潛在地擴大了運動訓練效果，訓練后患者的往返行走試驗評分就會得到提高，生活質量改善，因此，嚴重COPD患者和對運動反應不理想的患者，可考慮將無創正壓通氣作為輔助治療，因為這可以通過減輕呼吸肌負荷，允許患者達到較大的訓練強度〔16〕。

3.3 吸入支氣管擴張劑 支氣管擴張劑能改善COPD患者的氣流受阻，而滿足運動過程中增加的通氣需要。已有證據表明，即使對于中重度COPD患者，使用支氣管擴張劑能改善運動負荷試驗期間的呼吸困難評分。此外，運動康復前使用支氣管擴張劑有利于增強患者的信心，幫助達到所預定的運動量。因此，氣流受限的患者，在運動鍛煉之前應給予理想的支氣管擴張劑治療〔17〕。

3.4 膈肌起搏 1989年陳家良首次報告用體外膈肌起搏對390例門診COPD患者進行20 d康復治療后，病人呼吸困難減輕，體能及耐力增強，生活質量提高〔18〕，其中41例多項通氣功能檢查均有明顯改善(P＜0.01或P＜0.05)。此后，體外膈肌起搏器在國內上百家醫院推廣應用于COPD的輔助治療，EDP屬無創性，操作和撤除方便。近年來國外有多個隨機性研究〔6〕分析了電刺激對COPD患者的影響，認為它被看做再訓練技術可以打破AECOPD的惡性循環，從而改善這些病人的預后;并認為膈肌起搏等電刺激技術有望取代經典傳統康復訓練模式而成為COPD急性加重期患者的新策略，它有著不會加重患者呼吸困難、無論哪種嚴重程度的患者均易承受、增進外圍肌肉功能、增強運動耐力，改善呼吸困難和生活質量等優點。國內亦有研究〔19〕指出在COPD急性期采用無創通氣與體外膈肌起搏器治療，能有效地提高患者的動脈血氧分壓，降低動脈血二氧化碳分壓，改善肺通氣功能，使 FEV1、FEV1/FVC、VC、MVV明顯增加，提高了患者的活動耐力、生活能力和生存質量。

4 COPD康復治療效果評價

4.1 肺功能測定 測定COPD患者肺活量、用力肺活量、FEV1、第1秒率等指標以了解功能鍛煉的效果。

4.2 運動試驗和運動耐力測定 多種運動試驗用于測量功能鍛煉的康復效果，(1)在心電監護和通氣功能監測下讓患者踏車或用測功計測得患者的運動能力被認為是“金標準”;(2)6 min步行試驗測試患者在6 min內用其最快的速度所能走的最遠距離;對于中、重度COPD患者不能耐受較長時間和較大強度的試驗，亦可采用2 min步行試驗用于評價中、重度COPD患者的康復效果〔20〕。運動試驗反映了患者經過一定時期的功能鍛煉后肺功能的改變情況。而運動耐力被認為是評價COPD患者肺康復效果的高度靈敏性的指標，(3)有研究者采用來回步行耐力試驗測量COPD患者經過肺康復后運動耐力的變化，該試驗更敏感地反映了訓練引起的功能變化，在大多數病人可以看出明顯的改善，這一改善提示肺康復在利用殘余功能容量方面的益處〔21〕。

4.3 量表 量表是一種綜合性測量工具，如肺功能狀態與呼吸困難問卷，圣地亞哥加利福尼亞大學呼吸縮短問卷，慢性呼吸病問卷，圣·喬治醫院呼吸問卷，對接受了肺康復治療的COPD患者用其進行肺功能與呼吸困難情況及生活質量的測量，為患者的康復效果與運動能力判斷提供參考信息〔22〕。

5 展望

COPD的康復治療被認為是貫穿于有癥狀的患者生活管理的全過程的重要手段，它需要一個多學科的健康隊伍的協調工作以達到為患者提供個體化的康復 方案，使患者達到最佳的生活狀態，綜合分析國內外呼吸康復研究現狀，以運動療法為中心的肺康復的效果已經毋庸置疑，但在很多細節問題仍值得深入研究，如肺康復對生存期的影響研究很少，耐力訓練與耐力訓練加強度訓練在肺康復效果上的區別?無創通氣應用于呼吸康復對COPD患者預后的影響的結果不能令人信服，膈肌起搏等電刺激技術是否有望取代經典傳統康復訓練模式而成為COPD急性加重期患者的新策略?這些都還有待于進行深入的研究。

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