鎖定鋼板在骨折內(nèi)固定物斷裂中的應用

周建軍 張建良 雷維祎 陳曉冬 鄭 昊 陳靖陽

浙江省龍游縣人民醫(yī)院（浙江龍游324400）

筆者2005年1月-2010年1月間收治的26例骨折內(nèi)固定物斷裂，應用鎖定鋼板治療，療效較好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組 26例，男性 19例，女性 7例；年齡 16～69歲，平均42.60歲；斷裂時間于術(shù)后3～14個月，平均7.60個月；其中股骨粗隆3例，股骨干6例，股骨髁上5例，脛骨干4例，肱骨干5例，尺骨2例，橈骨1例；內(nèi)固定物為加壓鋼板 （包括DHS、DCS）18例，重建鋼板 3例，交鎖髓內(nèi)針5例；病例來源為在院外行骨折內(nèi)固定治療16例（其中12例1次手術(shù)、4例2次手術(shù)），在院內(nèi)手術(shù)10例（均為1次手術(shù)）；斷裂原因為再次外傷史8例，過早負重7例，過早騎摩托車4例（均為上肢），原有骨畸形2例，銀屑病1例，長期服用激素4例。

1．2 治療方法 所有病例均去除內(nèi)固定物，按照骨折不愈合的處理方法進行骨折端的處理：去除死骨、硬化骨、打通髓腔并進行植骨（其中20例傳統(tǒng)植骨，6例加用人工骨）。復位骨折端后用鎖定鋼板內(nèi)固定，手術(shù)傷口均不放置引流，手術(shù)后第3日行關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動器（CPM）鍛煉。

2 結(jié) 果

全部病例均得到半年時間以上的隨訪，骨折均愈合。24例傷口Ⅰ期愈合，2例換藥后愈合，2例有取骨側(cè)大腿麻木（考慮與取骨時牽拉股外側(cè)皮神經(jīng)有關(guān)），無感染病例發(fā)生。有6例存在輕度跛行、關(guān)節(jié)伸屈功能障礙，但不影響生活，患者對手術(shù)效果滿意。

3 討 論

導致內(nèi)固定物斷裂的原因主要有3個方面。（1）骨折類型。本組有24例為粉碎性骨折。粉碎性骨折是復位困難、固定不牢、骨缺損、軟組織損傷嚴重的解剖學基礎(chǔ)，常導致骨折愈合延遲或不愈合，從而增加了內(nèi)固定物應力負荷和承重時間及疲勞程度，內(nèi)固定物斷裂不可避免。（2）患者因素。明顯再次外傷史，原有骨畸形，銀屑病，長期服用激素及過早負重和過早活動等使骨痂生長慢，出現(xiàn)骨痂斷裂、吸收，表明外傷及不當?shù)墓δ苠憻捠菍е聝?nèi)固定物斷裂的又一不可忽視因素。（3）醫(yī)源性因素。手術(shù)中為追求對合完美，骨膜剝離過廣，大塊骨折塊游離失去血供；同時，不重視小骨折塊作用，人為造成骨缺損，或需植骨的病例而未植骨。過度信賴內(nèi)固定材料牢固性，手術(shù)后不注重指導和監(jiān)督患者的功能鍛煉致使患者負重或鍛煉過早，或再次外傷從而使骨折愈合延遲或內(nèi)固定斷裂。

鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，此孔在有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板成為一種（螺釘）角度固定裝置，能增強其切割作用，螺釘頭能鎖扣于接骨板螺紋孔，形成一體式固定鋼板，具有牢固的成角穩(wěn)定性，鎖定螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，可防止松動、拔出，固定后可避免骨折復位的丟失，達到牢固固定的目的。由于螺釘與鋼板之間存在角度穩(wěn)定界面，無需鋼板與骨之間的摩擦力，放置鋼板時可以完全不與骨發(fā)生接觸，無需預彎，鋼板和骨骼之間留有間隙，最大程度地減少了對軟組織的刺激，減少了骨折區(qū)鋼板對血供的影響，保護了骨質(zhì)的血供，縮短了骨折愈合時間。

在確定應用鎖定鋼板時，必須掌握和遵循其應用的5個重要功能。（1）加壓作用：鋼板在骨折端產(chǎn)生加壓，提供絕對穩(wěn)定性。（2）保護作用：鋼板中和彎曲應力和旋轉(zhuǎn)應力以保護拉力螺釘。（3）支撐作用：鋼板沿畸形作用力軸線90°方向提供固定作用力以對抗軸向負荷。（4）張力帶作用：鋼板在骨折的張力側(cè)，將張力轉(zhuǎn)化成鋼板對側(cè)皮質(zhì)的壓力。（5）橋接作用：鋼板固定在2個主要骨折塊，維持長度、對線和旋轉(zhuǎn)，并提供相對穩(wěn)定性，骨折端不處理［2］。 鎖定鋼板雖然先進且昂貴，但不能改善骨折復位，也不能幫助很差的骨折復位形成愈合。鎖定鋼板可同時具有鎖定及非鎖定螺孔以供不同螺釘擰入，根據(jù)術(shù)中要求，可選擇使用標準螺釘完成動力加壓固定或使用鎖定螺釘達到穩(wěn)定的成角固定，術(shù)中亦可以使用拉力螺釘技術(shù)進行骨折的間接復位。因其允許標準螺釘和鎖定螺釘進行組合，故比普通鋼板在受到彎曲載荷時，抗拔出面積大，螺釘不易拔出。如需普通螺釘輔助復位時，應先上普通螺釘，待骨折位置滿意后，再上鎖定釘固定。鎖定釘?shù)闹萌敕较虮仨毰c鎖定套筒的方向一致。否則與鎖定孔形成“絞索”，降低鎖定效果。使用扭力限制裝置正確置入鎖定螺釘，單純使用動力裝置或普通改錐擰入鎖定螺釘，會造成螺釘擰入過緊，出現(xiàn)所謂“冷焊接現(xiàn)象”，骨折愈合后，鎖釘取出困難。對股骨干骨折應用鎖定鋼板固定的患者，可根據(jù)術(shù)中內(nèi)固定的穩(wěn)定程度，正確地指導患者進行關(guān)節(jié)功能活動和負重訓練，但決不能因為內(nèi)固定的穩(wěn)定而加大運動量。下地負重過早也是鋼板斷裂的重要因素術(shù)后必須控制患者的不恰當負重，在整個治療周期內(nèi)應不斷向患者灌輸“過早負重易使鋼板斷裂”的理念，以提高其警惕性，并提醒患者出院后拍片隨診，由醫(yī)師決定下地負重時間并指導其正確地康復鍛煉。

骨折內(nèi)固定物斷裂中的患者骨折均不愈合，所以要進行骨折不愈合的處理，自身骨移植仍然是金標準，為了達到骨折的愈合，必須讓有活力的骨塊相互接觸，并提供局部的機械穩(wěn)定性，此時鋼板是最為合適的方式。要更好地使用鎖定鋼板，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，需要充分了解鎖定鋼板的特點及其操作要求，術(shù)中仔細操作，術(shù)后及時合理地嚴格按照康復計劃進行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。

［1］ 張權(quán)，黃雷，張力丹，等.應用鎖定鋼板治療骨折后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2008，10（3）： 212.

［2］ 危杰，劉璠，吳新寶，等.骨折治療的 AO原則［M］.2版.上海：上海科學技術(shù)出版社，2010：176-181.