骨科深靜脈血栓形成因素及防治體會

曾祥永 周錫國 裴太蓉

1重慶市南岸區中醫院（重慶400060）

2重慶中藥研究院（重慶400065）

我國深靜脈血栓形成（DVT）的患病率及確診率呈現逐年遞增的趨勢。亞洲包括中國骨科大手術患者的DVT發生率與西方國家相近，骨科大手術后DVT的發生率為43．2%［1］。DVT的急性期并發癥有肺栓塞及下肢腫脹，遠期并發癥有靜脈瓣膜功能不全。在DVT起病2～3周的急性期內，可能并發肺栓塞，重者可以致命。雖然著名的病理學家Virchow早已提出導致DVT的3大病因即靜脈血流緩慢，血管內膜損傷和血液高凝狀態，而現在對DVT已有許多新的認識。現就其好發因素、發病機制及其中醫、中西醫結合防治進行探討。

1 DVT的好發因素及其發病機制

1．1 骨折與創傷 骨折與創傷是骨科患者發生靜脈血栓的重要因素之一，骨折、創傷可視為靜脈血栓發生的始動因素。對創傷死亡的尸體解剖發現，62%～65%的死者有下肢深靜脈血栓形成［2］；實驗研究表明，對動物給予人為造成肢體骨折及創傷，其對靜脈血栓形成的影響相近；DVT的形成與創傷能量的大小呈正相關，即創傷能量越大，形成靜脈血栓的危險性越高［3］。脊髓損傷患者有DVT存在者占67%～100%［4］。考慮原因在于髓損傷后下肢癱瘓，患者長期臥床或下肢活動減少，靜脈血液淤積，局部凝血酶因子堆積，形成局部高凝；此外，外傷、手術、脫水后纖維蛋白原增多使血黏度增高，持續性靜脈淤滯擴張后引起內皮細胞進行性損傷，或下肢損傷致內皮細胞直接損傷，下肢肌肉因失去神經支配而失去收縮功能，導致血液緩慢，使瓣膜局部缺氧，引起白細胞黏附及遷移促進血栓形成；骨折和創傷造成機體大量失血導致血容量不足，應急狀態下外周動、靜脈血流量減少，血流速度減慢，使血小板聚集、附壁；創傷后的炎癥反應及炎性因子釋放也可以引起血液的高凝狀態，而誘發血栓形成，創傷內皮細胞結構和功能的改變可能是誘發DVT的關鍵。

1．2 手術 骨科手術后DVT的發生率與患者的一般情況、骨科手術大小、手術時間長短、手術出血量大小以及診斷方法的不同等因素有關。第6屆ACCP報道，外科（骨科）患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危機分層中，均在高危或極高危層中；在住院患者中，骨科大手術后DVT發生率很高，是值得引起高度重視的圍手術期問題。骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態，使患者容易形成血栓，如不采取有效地預防措施，將有很高的DVT發生率，所以骨科手術是DVT的重要危險因素。

1．2．1 手術方式 骨科手術患者DVT的發生率與手術的方式及部位有關。髖部骨折手術、全髖關節置換、膝關節置換術后DVT 的發生率分別為 45．83%、36．11%、42．85%［3］。 髖、膝手術后DVT高發，肯定原因有術中出血較多、深靜脈受牽拉、靜脈受損，為術后血栓的形成提供了條件；關節腔、肌肉滲血及局部水腫壓迫靜脈，血液回流受阻；由于髖關節位置較膝關節深、術中牽拉較重，因而DVT的發生率也較高。脊柱手術后國內發生率為6．67%，國外為 1．3%～3．9%，如合并脊髓損傷則發生率更高［5-6］。

1．2．2 手術時間 手術時間的長短也可影響DVT的形成。據報告，126 例骨科大手術 中手術 時間＜30min、30～60min、＞60min者，DVT 的發生率分別為 21．3%、29．79%、68．08%； 發生 DVT 患者的平均手術時間多為52．87min，出現肺靜脈血栓則手術時間多超過75min［3］。因此手術時間延長，則VTE的危險性增加。但是否手術時間超過一定時限才與DVT的發生有關，尚進一步研究。手術時間的長短影響DVT形成的原因，可能有以下幾點：隨著手術時間的延長，創面的暴露時間就越長，炎癥反應越嚴重，產生的炎性因子越多；其次止血帶的使用時間延長或者2次使用止血帶，造成肢體長時間的血淤滯；再者麻醉時間延長、手術創傷、感染機會大增原因而使DVT的發生率增加。

1．2．3 延遲手術 研究顯示，股骨頸骨骨折后3～7d血液凝固性最高，但早期組通常在創傷發生的48h內采取早期手術治療；延遲手術組大部分在2～7d時進行手術治療，即在血液凝固狀態高峰期，勢必會增加靜脈血栓的發生率和危險性［7］。

1．2．4 其他 （1）止血帶的使用。手術當中應用止血帶可以阻斷肢體遠端的血液循環，同時也可導致靜脈血管內血流緩慢、淤滯，而使血栓形成。止血帶使用時間過長亦可導致靜脈血管本身的缺血缺氧，細胞代謝紊亂，靜脈內壁受損，靜脈炎的發生。有觀察表明，在全膝關節置換術中，當止血帶充氣時血液中血小板因子A、凝血酶原復合體、D-二聚體、組織纖維蛋白溶酶原激活劑及其抗原等水平急劇上升［8］，說明DVT的形成開始于手術之始。（2）骨水泥的應用［9］。骨水泥型全髖關節置換時，股靜脈出現嚴重扭曲甚至完全阻塞、靜脈血流淤滯，準備骨水泥和注射骨水泥所要的時間相對較長，這使靜脈瘀滯的時間相對延長，下肢DVT的發生率增高；骨水泥單體不僅對血管內皮細胞有直接的損傷，而且靜脈注射骨水泥單體或骨水泥填入和假體插入骨髓腔時可引起中心動脈壓升高，周圍動脈壓下降，肺動脈氧分壓降低，影響機體的心肺功能，間接地損傷血管內皮細胞，造成血管內皮下膠原纖維暴露，啟動凝血系統，最終形成血栓；骨水泥聚合過程中造成高溫、高壓，也可損傷周圍血管內皮細胞，進而引發血管局部血栓形成；骨水泥單體吸收入血激活補體系統導致凝血因子活化、血液呈高凝狀態而引起血栓形成。（3）輸血。在髖及股部手術時間相對過長，失血量不可避免的增加，經常需要輸入庫存血以維持正常的血容量。庫存血中高血小板Ⅲ因子和Ⅳ因子可促進血栓形成［10］，通過常用濾器后仍有相當數量的血板和碎粒，輸入這些碎粒可誘發血栓形成。

1.3 長期臥床 骨科手術后患者由于手術過程中的麻醉、下肢制動、止血帶的使用、疼痛不敢或不愿活動肢體等，引起下肢靜脈血液淤滯。正常人臥床5d即可造成全身血流緩滯，紅細胞聚集力增強、血黏度增高，其中一半以上是在前5d發生的［11］。DVT多發生在術后早期，約50%DVT發生在術后第1日，30%發生在第2日，甚至手術過程中已經開始形成。高峰期于術后1～7d；越早活動，預防DVT越有效。骨科創傷患者長期使用小夾板、石膏外固定或持續骨牽引，因為疼痛而不敢或不愿意活動肢體，使下肢肌肉的收縮減弱、肌肉萎縮，靜脈血回流失去了肌肉的泵作用，加之肢體創傷腫脹、壓迫深靜脈，致使血流淤滯，堆積的凝血因子激活凝血系統，促使血栓形成；另外血流淤滯，靜脈內血流處于低剪切速率和低流狀態，增加了血液黏滯度。由此可見骨科患者應盡可能減少臥床時間，盡早進行肢體的主動或被動功能鍛煉，及早下地活動，促進肌肉收縮，減少靜脈血栓的形成。

1.4 肢體固定 肢體固定是靜脈血栓發生也會導致DVT因素之一。骨折患者復位后需要確實的固定才能到愈合后。應用最多的就是小夾板和石膏外固定。固定在減輕痛苦和促進骨折和軟組織愈合的同時，也會對肌肉和血管造成一定的壓迫，特別是對靜脈血管的壓迫，使血液回流受阻，靜脈血淤滯，導致靜脈血栓的形成。有觀察表明，骨折固定3d后深靜脈血栓形成的可能大大增加，特別是將肢體長期固定在某一特定體位［12］；在伸直位和屈髖屈膝位時，兔左股靜脈血流速度減慢，血管內徑減小，血流量明顯較伸直位時降低，結合組織學觀察固定組兔左股靜脈深靜脈血形成發生率第5日為20%，第7日為30%，第9日為10%，空白對照組無血栓發生，兩組比較差異有統計學意義，可見屈曲位固定較伸直位固定更易發生靜脈血栓［13］。

2 中醫骨科學認識

中醫學認為，深靜脈血栓形成屬“脈痹”、“腫脹”、“血瘀”等范疇。骨科深靜脈血栓形成，主要由骨折與創傷，手術、肢體固定，長期臥床等因素，以致久臥傷氣，“氣為血帥”，氣不暢則血行緩慢，以致瘀血阻于脈中；或因飲食不節，素令膏食膏梁厚味，濕熱內生，流注于血脈濕熱與瘀血互結，阻于脈絡所致，總之，脈絡血凝濕阻為本病主要病機。與其病有關者，是血、脈、凝、腫和運行不暢，《素問·痹論》篇謂“以夏遇此者、為脈痹。痹，在于脈則血凝而不流”；《素問·平人氣象論》中亦指出“脈澀為痹”，此外《內經》所提到的“惡血”、“留血”有相當部分與DVT有關。《諸病源候論》對靜脈血栓形成的證候亦有記述，謂“血為陰、邪入于血而痹，故為血痹也”，《足檀候》說“病者，自膝己下至躁及趾、俱仲直是也”，《游腫候》亦有“游腫之候，青、黃、赤、白、無復定色、游走皮膚之間，肉上微光是也”之說。此描寫多似后世醫學文獻所描述的 “股青腫”、“股白腫”和同時合并淺靜脈炎及皮下出血所遺留下的色素沉著。《千金急要方》有“氣血癱滯則痛、脈道阻塞則腫、久瘀而生熱”之說，《景岳全書》中記載有類似DVT的病機，“產后瘀血流注……氣凝血聚為患也”，認為“血有蓄而結者、宜破之遂之”，提出用桃仁、紅花、蘇木、延胡索、三棱、載術、五靈脂、大黃、芒硝等治之。《血證論》對深靜脈血栓形成的證候及治則有了更清晰的思路，在證候描述方面如 “瘀血流注，四肢疼痛腫脹”，在治療原則方面把消瘀、化瘀、散瘀做為治凝之主要方法，反復提出“宜化去瘀血、消利腫脹”、“有瘀血腫痛者、宜消瘀血”、“瘀血消散、則腫痛自除"。這些提法說明中醫骨科學在漫長臨床歷史治驗中，已經逐漸認識了DVT的臨床證候，治則治法，這些寶貴臨床經驗，對現今醫師承古啟今，無不是重要財富。

3 治 療

筆者認為，骨科DVT的發生是各種因素綜合、相互混雜、相互影響，很少是由單一因素引起。由于患者自身疾病機制、治療情況各不相同，DVT各有其特點。茲結合在骨科臨床醫療和護理工作中應用中醫、中西醫結合方法預防DVT的情況簡述。

3.1 中醫治療 活血化瘀藥物能影響血栓形成和緩解多個中間環節，同時具有祛聚、降低血液黏稠度、改善微循環作用。因此，筆者根據骨折與創傷的初、中、晚3期發展過程以及深靜脈血栓形成因素施治。對急性深靜脈血栓形成肢體瘀腫，疼痛劇烈，大便秘結，腹脹者以通下活血法，方選活血通脈飲、四妙勇安湯加味；對于深靜脈血栓形成及后遺癥期，因“血不利則為水”，血脈不通，血瘀不通、血瘀內停則為水濕，治以活血藥配利水滲濕藥，方選消栓通脈合劑；對于深靜血栓形成后期，下肢粗腫有明顯腎陽虛者，則用補腎活血法，方選補腎活血湯。筆者曾以化瘀通脈法，選活血通脈飲、四妙勇安湯加味（丹參、雞血藤、當歸、川芎等）局部患肢腫脹處外敷如意金黃膏，治療下肢深靜脈栓塞（LDVT）32例；采用滋腎陰補陽祛瘀通絡之補腎活血湯 （懷牛膝、杜仲、仙茅、淫羊藿、水蛭、地龍、穿山甲、龜板膠）治療LDVT 30例，療效均明顯優于低分子肝素鈉治療者。

3.2 中西醫結合治療 隨著現代醫學的發展、DVT的形成機理的不斷明確，以對癥治療見長的西醫經不懈努力，在本病的治療中以溶栓藥，抗凝藥、降纖藥、抗血小板聚集藥及抗炎藥聯合運用，并在給藥、抗凝藥、及藥量上不斷改進，取得長足進展。如尿激酶是目前應用最廣泛的溶栓藥，可激活血液循環中 “凝膠狀態”的血漿素原，使血栓從內部溶解，同時又可激活血液循環中“溶膠狀態”的血漿素原，使血栓從表面溶解、UK應用劑量經歷由小到大的過程，至今仍沒有統一劑量標準及療程規定，但大劑量使用已成趨勢；全身大劑量輸注增加了出血等副作用的發生率。低分子肝素是國內外學者公認的劑量單一、使用方便且療效肯定的首選預防用藥物，雖取得了較好的效果，但時有出血、過敏等不良反應發生，尤其對手術需要施行硬膜外麻醉等神經系統周圍操作時引起硬膜外血腫的風險更大。如同時配合中醫辨證施治，以軟堅化瘀、清掃解毒和通脈消腫，與溶栓藥配合使用則可取長補短，這也是近年來治療DVT的趨勢。

4 展 望

由于DVT的高發病率及并發PE的高發生率，現已引起醫務工作者的高度重視。預防本病的發生、預防PE的并發率、提高治愈率、提高患者的生活質量，這是醫務工作者共同急需解決的問題。在國內，對中醫工作者而言，任務則更為艱巨，應從突出中醫特色、開展中藥劑型改革，既方便患者又能提高療效的方向努力；今后需要對本病作更加深入系統的研究，從病因、發病規律、診斷、治療方法、中藥劑型改革等入手，努力提高本病的冶療效果，降低本病并發癥的發生，提高患者的生活質量。

［1］ 邱貴興.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議［J］.中國臨床醫生，2006，34（2）：8-15.

［2］ 王玉琦，葉建榮.血管外科治療學［M］.上海：上海科學技術出版社，2003：216-218.

［3］ 李進.骨科手術后深靜脈血栓的預防分析［J］.現代醫藥衛生，2007，23（4）：521-522.

［4］ By A.plouis，MD，phD，et al.Thromboprophylaxis in Patients with Acute Spinal Injuries：An Evidence-Based Analysis［J］.JBone Joint Surg Am.2009；91（20）：2568-2578.

［5］ Lee HM，Suk KS，Moon SH，et al.Deep vien thrombosis after major spinalsurgery：incidence inan EastAsain popultion［J］.spine，2000，25（14）：1827-1830.

［6］ Velmahos G C，Kern J， Chan L S，et al，Pervention of venous thromboembolism after injury：an evidence based report：part Ⅱ ：analysisof risk factorsand evaluationofthe roleofvena caval filters ［J］.Jtrauma，2000，49（1）：140-144.

［7］ 楊熙創，柏龍文，王曉玲，等.髖及股部損傷后下肢深靜脈血栓形成［J］.骨與關節損傷雜志，2002，1（1）：28-30.

［8］ Sharrock NE，Go G.Changes in circulatory indices of thrombosis and fibrinolysis during total knee arthrop lasty performed under tourniquet［J］.Arthrop lasty，1995，10（3）：523-528.

［9］ Dahl OE，Garvivl LJ，Lyberg T.toxic effects of methylmethacylate monomer on leukocytes andendothelial cell in vitro［J］.Acta Orthop Scand，1994，65（1）：147-153.

［10］ Modig JC，Malmberg PA，Etston BE.Pulmonay and circulatory reactions duringtotaihip replacementsurgery［J］.Acta AnesthesiolScand，1995，19（2）：219-223.

［11］ KaperonisAA，Micelsen CB，Askanazi J，et al.Effects of total hip rep lacment and bed rest on blood rheology and red cellmetabolism ［J］.Trauma，1988，4（4）：453-457.

［12］ MeissnerMH，ChandlerWL，Elliott，JS.Venous thromboembolism in trauma：a local meenifestabion of systemic hypercoagadability［J］.Trauma，2003，54（2）：224-231.

［13］王兵，梁紅粟.伸直位和屈髖屈膝位對兔下肢深靜脈血栓形成影響的比較［J］.中國臨床康復，2005，18（2）：170-171.