甘溫除大熱治驗

李 群 吳昌林 謝士軍

湖北省五峰土家族自治縣中醫醫院（湖北五峰443400）

1 病例資料

1.1 瀉后發熱 萬某，男性，64歲，農民。主因“解水樣便7d，伴發熱2d”于2009年12月1日就診于筆者所在醫院。患者解稀水樣便，每日10次左右，并有全身乏力、納呆、自汗出。刻診：T 39.1℃，神清，精神萎靡，氣短聲低，舌淡邊有齒印，脈濡。血常規示：WBC1.1×109/L，N78%，L22%。大便常規示 WBC（++）。患者對多種抗生素過敏，要求使用中藥治療。筆者在靜脈支持治療的同時，予參苓白術散加減以甘溫補脾，升陽瀉火。藥用：黃芪24g，焦白術 18g，茯苓 15g，砂仁 15g，山藥 18g，升麻 6g，蓮米 10g，補骨脂10g。共3劑。每劑加水800mL，煎取600mL，每日分3次口服。次日即熱退瀉止。

1.2 產后高熱 余某，女性，22歲，農民。2010年2月5日初診。患者在縣婦幼保健院分娩出院1周后出現寒戰、高熱，經當地衛生院抗炎等治療無效后來筆者所在醫院就診。追問其有產后大出血史，之后始終神疲乏力、畏寒肢冷、飲食難進。此次入院后體溫38.4~39.2℃，行血常規及生化檢查均無異常，經婦產科會診后決定先用中藥治療。處方如下：當歸12g，赤芍15g，田七15g，黃芪 30g，益母草 12g，鹿角霜 18g，杜仲 15g，肉桂 6g，炙甘草 3g，水煎服。經治1d而熱退，并思飲食。繼續治療5d后諸癥悉除。

1.3 氣虛感冒 呂某，男性，8歲，學生。2009年12月10日就診。平素最易感冒，常患扁桃體炎和支氣管肺炎，動輒靜脈抗炎治療1周以上方能好轉。此次受涼后惡寒發熱1d，家屬慕名前來求治。刻診：T39.6℃，咽充血（++），雙側扁桃體2度腫大，舌尖紅、邊有齒印，苔薄白，脈浮虛數。予銀翹散為主方，加用黃芪18g，紫芝18g，柴胡6g。水煎服。服藥后體溫逐漸下降，4d后痊愈。出院后服用河車大造丸1個月以善后，隨訪半年，健康如常。

1.4 勞瘵發熱 何某，男性，51歲，個體工商戶。患“左上肺結核”在結防所抗癆治療1個月，近半月來持續夜間發熱（T39.7~40.5℃），經解熱鎮痛藥、物理降溫及大劑量滋陰清熱中藥治療后未見任何好轉，于2010年8月7日就診，藥用川貝母15g，制百部 12g，白芍 15g，黃芪 60g，五味子 12g，白術 18g，麻黃根10g，肉桂10g，甘草6g。水煎服。服藥1周內體溫漸降至正常。

1.5 腫瘤發熱 劉某，男性，39歲，自由職業者。被診斷為晚期肝癌半月，近3d來持續高熱，經靜脈補液、護肝對癥及內服茵陳蒿湯加大劑量生石膏、黃連治療，高熱不退。2010年10月7日來診，見面色黧黑、氣喘欲脫、腹大如鼓，舌體胖大、苔黑潤，脈沉細。考慮寒濕內盛，陽氣衰微。予真武湯加減，藥用黃芪30g，紅參 24g，肉桂 10g，干姜 15g，桃仁 12g，生牡蠣 15g。 共水煎取汁300mL，每次服用100mL，每日3次，2d后熱退。

2 體 會

2.1 甘溫除熱之法主要用于氣虛、陽虛之發熱 甘溫除大熱為金元醫家李杲獨創，《脾胃論·內外傷辨惑論》言脾胃之證，“與外感風寒所得之證頗同而理異，內傷脾胃乃傷其氣，外感風寒乃傷其形，傷外為有余，有余者瀉之，傷內為不足，不足者補之。汗之、下之、吐之、克之皆瀉也；溫之、和之、調之、養之皆補也。內傷不足之病。茍誤認作外感有余之病而反瀉之，則虛其虛也。惟當以甘溫之劑補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”。其本意是治療內傷雜病中的脾胃虛弱、虛陽外越之發熱。脾胃為后天之本，脾胃虛弱則氣血生化乏源，從而累及肺衛和元陽。因此，肺衛氣虛和脾腎陽虛之發熱，皆可考慮用甘溫除熱之法。上述5個發熱病例歸根結底都在不同病理階段表現出了氣虛、陽虛的病機，故用紅參、黃芪、紫河車甘溫益氣，肉桂、杜仲、鹿角霜祛寒溫陽，正體現了《內經》中“虛者補之”、“勞者溫之”的治則。

2.2 甘溫除大熱非僅用于內傷雜病 所謂 “有是證則用是藥”，臨床運用甘溫除熱之法不必局限于內傷雜病，在外感熱病中凡具備陽氣虛損，均可大膽使用甘溫藥物。病例1.3即是虛性體質的外感發熱，加用黃芪、紫芝等甘溫之品后療效明顯。病例1.1為感染性腹瀉，以紅參、焦白術及黑故子后亦藥進而熱消。現代藥理研究也表明，甘溫藥除具有調節免疫功能、提高機體抵抗力的功能外，還同苦寒藥一樣，具有直接殺滅或抑制致病微生物及抗炎作用，如黃芪、當歸、肉桂、紅參、甘草等甘溫藥均有一定抗感染功能［1］。

2.3 病證結合，藥隨證變 以上5個病例，病雖不同，證卻相似，治療也可大法一致，不避溫補。只是根據不同的病因病理進行不同的藥物配伍，并非全用溫補之藥。外感發熱配合辛涼解表之金銀花、連翹，勞瘵發熱配合甘寒滋陰殺瘵的川貝母、百部，產后發熱配合活血養血的田七、益母草，腫瘤發熱配合化瘀軟堅的桃仁、生牡蠣等等，莫不體現辨證論治和治病求本的中醫核心思想。在藥物用量上也有講究，特別是黃芪劑量宜大。現代醫學研究也表明黃芪及其提取物對機體免疫系統、循環系統、泌尿系統、內分泌系統等眾多系統、器官、組織具有調節、營養和保護作用［2］。黃芪不僅在整體水平上有抑制腫瘤生長作用，而且對體外腫瘤細胞有直接的抑制作用，并可能通過誘導癌細胞凋亡而抑制腫瘤生長［3］。

2.4 善于思辨，不可拘泥 醫者，意也。中醫歷經數千年仍長盛不衰，其生命力就在于思辨二字。只有對四診資料詳細思考、辨析歸納，方能抓住真正的病機，治療才可收效。熱證未必不用溫藥，實證未必不用溫補。以上5個病例體現出了整體觀念、寒熱真假、虛實互見及異病同治的中醫核心內涵。

總之，臨床醫師應在臨床實踐上下功夫，使甘溫除大熱等中醫經典理論在實踐中煥發生機。讓中醫在常見病的防治方面大有作為，在疑難雜癥的診治上體現價值，在重大疾病的減輕痛苦和人文關懷等領域發揮優勢。

［1］ 李希新，蘇明廉.當代中藥臨床應用［M］.濟南：濟南出版社，1993：346-639.

［2］ 邵佳，駱殊.黃芪對免疫系統的作用研究進展［J］.北京中醫藥，2008，27（4）：306-308.

［3］ 許杜娟，楊雁，吳強.黃芪總苷的抑瘤作用及其作用機制［J］.中國藥理學通報，2003，19（7）：823.