淺識吳鞠通在溫病急癥中運用下法的經驗

杜高勇 陳中沛

1重慶市雙橋區人民醫院（重慶400090）

2重慶市中醫院（重慶400021）

清代醫家吳鞠通所著《溫病條辨》（以下簡稱“條辨”），以三焦為綱，病名為目，論述了9種溫病的證治。在中焦篇中，針對陽明溫病所致的各種急癥特點，辨證立法，切實運用下法，以拯危難之病。筆者僅就“條辨”中焦篇有關章節，結合臨床實踐，對吳氏在溫病急癥中運用下法的經驗，作一初識。

1 對應下之證，急下以存陰

吳氏究心《內經》，羽翼《傷寒》，在陽明溫病運用下法中，其辨證、治法、方藥，既取仲景，又有新意。溫邪傳至中焦后，邪從火化，多致陽明腑實，吳氏列舉了陽明溫病急癥可下之癥“陽明溫病……脈沉數有力，甚則通體皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脈沉伏，或并脈亦厥，胸腹滿堅，甚則據按，喜冷飲”。針對應下之癥，吳氏在“條辨”中就施下立有3法：一是熱結液干則用大承氣湯，該方苦辛通降，咸以入陰，用之瀉實，確無堅不破、無微不入。吳氏指出“邪熱蟠踞于中，阻其下降之氣，用此方通胃絡，救胃陰”。二是偏于熱結而液不干者，則用調胃承氣湯。吳氏認為“純利浠水而無糞，此非氣之不通”；該方不用枳樸，獨取芒硝入陰，以解熱結，甘草以緩芒硝急趨之性，意在“留中解結”，結下則不旁流矣。三是偏于液干而熱結少者，則用增液湯。如中焦篇第11條云“數日不大便，當下，若其入陰素虛，可服增液湯”。在此不用苦寒泄下之品，而以“增水行舟”法，旨在“寓補寓瀉，以補藥之體，作瀉藥之用，既可攻實，又可防虛”。筆者曾治一女性患者，65歲，素體虛弱，因外感風寒，惡寒身熱，口渴少飲，某醫以辛溫解表發汗后，病情轉重，6d后求診，癥見四肢逆冷，大便秘結，煩躁不安，口干津少，神昏譫語，循衣摸床，舌光絳無苔，六脈細微，診為熱厥，治以增水行舟，藥用玄參40g，麥冬30g，連翹10g，羚羊角4g（另燉取法沖服），鱉甲15g。每日1劑。4d后便通神清，此為陰液來復，再服3劑后而愈。

對應下之癥，吳氏亦精心審證，酌情施下，如對“陽明溫病，諸癥悉有而微”、“汗多譫語，有結糞而結不甚者”、“腸虛胃實而下利譫語者”，均用小承氣湯微和之。三焦俱悉，陰液立見消者，承氣和小陷胸湯合用，滌三焦之邪熱，一并俱出。

2 下之不通，變通承氣方

吳氏在溫熱急癥中運用下法時十分重視正氣，處處恐損津液，曾告誡（承氣湯）“用之不當，其弊有三”，“一則邪在心包陽明兩處，不先開心包，徒攻陽明，下后依然昏惑譫語；二則體虧液涸之人，下后作戰汗，或隨汗而脫”，“三則下后雖能作戰汗，以陰氣大傷”，“補陽不可，救陰也不可”。吳氏變通“承氣”數方，用于各種溫病急癥下之不通證，以挽危難之疾。對此，吳氏立法有5：一是邪正合治法。應該用下法治療的某種溫熱疾病，由于沒有及時應用下法，以致正虛不能用藥。正氣既虛，邪氣復實，若一味補正，則助邪固結，若單味攻邪，則正氣不支，用新加黃龍湯補正祛邪，可使邪退正存。二是臟腑合治法。由于肺氣不降，里證又實，腑氣不通，痰涎壅盛，喘促不寧者，用宣白承氣湯上宣肺氣之痹，下通腸胃之結，達到宣上通下之目的。三是二腸合治法。小腸腑氣不通，熱邪熾盛，下注膀胱，小便澀痛，熾熱口渴，用導赤承氣湯，導水腑、通大便，使邪熱二路分消。四是兩少陰合治法。邪熱內閉心包，神昏舌短，內竅不通之危候，用牛黃承氣湯，開手少陰之熱閉，救足少陰之陰消。五是一腑中氣血合治法。溫病熱甚灼津，津液枯涸，結糞不下，用增液承氣湯，補津液之不足，瀉邪熱之有余。

由此可見，吳氏有心良苦，治法靈活有度，方藥與病機，絲絲入扣，驗之于臨床，多獲捷效。筆者曾治一男性患者，60歲，因痔瘡手術后，大便秘結5d，繼則小便點滴不通，小腹脹滿而痛，急迫難忍，輾轉不安，冷汗自出，口渴而不敢多飲，2次導尿均未獲效，遂予二腸合治法，用導赤承氣湯：生地、赤芍、黃柏、澤瀉、黃連、大黃、芒硝，每日1劑。2d后二便得通而愈。

3 數下亡陰證，予益胃增液輩

吳氏認為，“熱病未有不耗陰者，其耗之不盡而生，盡則陽無留念，必脫而死”；又告以攻下亡陰之戒，主張溫病下后，“滋陰不厭頻繁，攻下切須慎重”。強調“陽明溫病，下后二、三日，下證復調現”，“只可與增液，不可與承氣”；下后腸胃津液受傷，脈靜身涼，雖10d不大便，亦不可強責其便。如再下之，恐復竭津液，仍用益胃增液輩。下后舌苔未盡退，口微渴，身微熱，此乃余邪未盡，亦與增液輩。滋陰之法，吳氏多從救胃陰入手，蓋十二經皆稟氣于胃，胃陰復，則十二經之陰皆可復也。“陽明溫病下后汗出，當復其陰，益胃湯主之”。筆者曾治一女性患者，36歲，發熱月余，中西醫治療不效，來診時體溫39℃，午后熱盛，不惡寒，但惡熱，顏面潮紅，唇干口燥，心煩不寐，五心煩熱，大便干結，小便黃赤，舌紅無苔，六脈細數。時值初春，詢問病史，知患者偶感時邪，前醫治以辛溫發汗，汗出而熱不解；又視其大便不通，則予通下，便通而熱不退。參合脈證，結合病史，原系春溫誤汗誤下，氣陰兩傷，陰虛陽浮，仿益胃湯加味，以撤熱邪。藥用沙參、麥冬、生地黃、玉竹、石斛、青蒿、鱉甲，每日1劑，5d后熱退身涼，諸癥悉卻。

吳氏對溫熱急癥，在運用下法中，多因證變而變法。如下后數日，熱不退，或退不盡，口燥咽干，舌苔干黑或金黃色，脈沉而有力，此系正虛陰傷，余邪未盡，邪結復結于胃，擬護胃承氣湯，滋陰之中，略佐滌邪；下后邪氣半至陽明，半猶在膈，虛煩不眠，心中懊惱，用梔子豉湯，以開泄膈間之余熱；下后里氣已通，欲作汗而不能，邪返表，無汗脈浮者用銀翹湯，于增液之中輕宣表氣；脈洪者，用白虎湯清熱保津；脈洪而芤者，與白虎加人參湯，清熱益氣以防氣陰兩傷；下后無汗，脈不浮而數者，此乃里熱未清，陰分已傷，用清燥湯增水敵火，縱觀諸法，確系經驗之談。