清肝寧肺法治療哮喘體會

鐘 玲 李國菁

1廣州市越秀區中醫雜病醫院（廣東廣州510000）

2湖南中醫藥大學第一附屬醫院（湖南長沙410000）

支氣管哮喘屬中醫學“哮證”范疇，其發作一般認為系肺、脾、腎三臟功能失調，津液失布，凝聚成痰，伏藏于肺，感邪引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互摶結，壅塞氣道，肺宣降失常，引動積痰而致。對于其治療，臨床也每常從肺、脾、腎三臟著手。筆者臨床體察到肝木化風逆乘肺金引發哮喘者并非少見，故提出清肝寧肺法，習用丹溪咳血方加味進行治療，臨床取得較好療效?，F介紹如下。

1 理論依據

在生理上，肺為金，居上焦，司呼吸，其氣以肅降為順；肝為木，屬下焦，主疏泄，其氣以升發為順，肝升肺降，氣機調暢則臟腑安和。肝氣若要升發而不郁，需賴肺氣之肅降以為輔；肺氣若要肅降，需賴肝氣之升發以為助。兩臟互助，一升一降，則人體氣血升降有序；金木互制，出入均衡，則人之呼吸平穩順暢。肝藏血，為將軍之官，體陰用陽，又主疏泄一身之氣，以氣為用；肺主一身之氣，司呼吸，治節出焉。肝肺二臟，其調人身氣機之升降，故王孟英謂“肝氣逆則諸氣皆逆”，“治節不行則一身之氣皆滯”。再者肝經循行，其彌布脅肋，循喉嚨之后，“其支者，復從肝別貫膈，上注于肺”。若肝失疏泄，肝氣升發太過，氣火上逆，循經犯肺，火灼肺金，清肅之令不行，氣機上逆，則生病變。正如《臨證指南醫案》所指出“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展”。若左強右弱，肝氣太過，木火太盛，升騰無制，必致肺降失職，肺氣不降而為咳逆。

在病機上，風為百病之長，善行而數變，臨床上哮喘發病，多驟發驟止，反復發作，與風邪致病特點極相符合。風有外風、內風之分，外風始受于肺，內風肇始于肝。外風多挾寒熱暑濕襲肺致哮喘發作，此肺之自病，固然多見。如程國彭認為，“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴”。但若抑郁、暴怒傷肝，氣郁化生火熱，陽動化風；或因肝之陰血虧虛，血燥生風，陰虛風動而內風上擾，搖鐘而鳴者也不乏見。若本為虛風內伏之體，肺又感受外邪，非但金不能平木，反由外風引動內風上沖于肺，蕩擊肺金而作鳴者則更為多見。故筆者治療哮喘之疾，若見陣咳、喘息、胸脅脹滿、咽癢欲咳，痰少，口干苦，舌紅，苔薄黃膩，脈弦滑等熱哮屬肝木化風逆乘肺金證者，習用清肝寧肺法治之，每每獲效。

2 咳血方加味的制方大法

基于上述病機特點，筆者在治療哮喘時，采用清肝寧肺，祛風化痰，降氣平喘法，取用丹溪咳血方加味：炒梔子10g，青黛6g，柴胡 10g，炒葶藶子 15g，炙麻黃 5g，杏仁 10g，瓜蔞皮 10g，浙貝母 10g，海浮石 15g，訶子 6g，蟬蛻 10g，甘草 5g。方中青黛味咸性寒，能清瀉肝經實火；梔子苦寒，入心肝肺經，有瀉火除煩涼血之功，兩藥合用，澄本清源，為君藥。柴胡味苦微寒，歸肝膽經，體輕氣薄，性主升散，能透肌表、和少陽，疏肝郁而利樞機；葶藶子歸肺、膀胱經，辛開苦降，其性大寒，能開泄肺氣之壅閉，為治痰涎壅塞，氣逆喘咳之要藥，二者相伍，一肝一肺，一升一降，專治哮喘之氣郁氣逆，“大氣一轉，其氣乃散”；麻黃性辛溫入肺經，宣肺平喘止咳，杏仁降利肺氣，與麻黃相伍，一宣一降，以復肺氣之宣降，增強宣肺平喘之功，以上共為臣藥。痰不除則咳不止，故又以甘寒入肺之瓜蔞皮、浙貝母清熱化痰，潤肺止咳；咸平入肺之海浮石清金降火，軟堅化痰；訶子苦澀性平，入肺與大腸經，功能清熱下氣，斂肺化痰；蟬蛻甘寒，歸肝、肺二經，既可祛風，又可疏肝，助柴胡疏肝之力，是為佐藥。甘草味甘性平，調和諸藥。全方共奏清肝寧肺，祛風化痰，降氣平喘之效。本方屬寒涼降泄之劑，肺腎陰虛及脾虛便溏者，不宜使用。若痰多色黃者，可加天竺黃、枇杷葉、魚腥草等、忍冬藤以清肺化痰止咳；胸悶氣逆者，可加桔梗、枳殼、旋覆花利肺降逆；痰中帶血者，加藕節、茅根涼血止血；大便秘結者，可改瓜蔞皮為全瓜蔞。

3 典型病例

3.1 病例1 陳某，女性，24歲。2006年1月23日就診。自訴前夜起哮喘又發，咳嗽喘息胸悶，兩脅脹滿，痰多，色黃黏稠難咯，咽癢則咳，口苦微干，大便通暢，舌紅，苔薄黃，脈小弦滑，雙肺可聞及哮鳴音，胸透無異常。辨證為肝木化風逆乘肺金，引起肺失清肅，津液留濕為痰化熱，潛伏肺管，致使氣道澀滯而哮喘，擬清肝寧肺法。處方：青黛5g，炒梔子10g，柴胡10g，炙麻黃5g，杏仁10g，炒葶藶子 15g，訶子 10g，海浮石 15g，瓜蔞皮 10g，甘草 3g，天竺黃10g，浙貝母10g，黃芩10g。水煎服，每日1劑。7d后緩解。續投原方加減7劑以鞏固。

3.2 病例2 李某，女性，54歲。2004年4月13日就診。自訴夙患支氣管哮喘近來發作，胸脅痞悶，咳嗽喘息，喉中痰鳴，痰少黏稠，咽癢不適，口苦微渴，二便調。舌微紅，苔薄黃，脈小弦滑，雙肺可聞及大量哮鳴音。此肝氣化熱生風乘肺，痰熱內蘊肺管，阻滯氣道之候，擬清肝寧肺，祛風豁痰，宣肅氣道。處方：炒梔子10g，青黛 5g，炙麻黃 5g，杏仁 10g，炒葶藶 10g，瓜蔞皮 10g，忍冬藤 20g，訶子 10g，浙貝母 10g，甘草 3g，海浮石 15g，天竺黃 10g，地龍10g，蟬蛻10g，僵蠶10g。水煎服，每日1劑，7d后哮喘減緩過半，痰亦甚少，喉中痰鳴微作，咽癢亦除。舌轉淡紅，苔薄黃，脈小弦滑。續擬肝肺并治。處方：炒梔子10g，青黛5g，炙麻黃5g，杏仁 10g，訶子 10g，全瓜蔞 15g，海浮石 15g，天竺黃 10g，茯苓10g，炒葶藶子 10g，蟬蛻 10g，僵蠶 10g，石韋 10g，炙甘草 3g，桑白皮10g。7d后咳止、喘平、痰清。

4 體 會

《證治匯補·哮喘》闡述哮喘的病機為“因內有壅塞之氣，外有非時之感，肺有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病”。由此可見，哮喘病理在痰，病變在氣。外邪、情志、勞倦、飲食可使氣機逆亂，觸動伏痰，痰升氣阻而發病。哮證日久，久病多郁，復加肺虛克木不力，反使肝木失制逆乘肺金，而出現肝、肺脈證，此時若一味從肺論治，恐有隔靴搔癢之嫌，根據臟腑相關學說，治肝可以寧肺，此不僅體現了中醫治病的靈活多變，也證實了臟腑相關學說的正確性。