脊髓型頸椎病術后軸性癥狀的成因及防治措施

蔡 平

南京中醫藥大學（江蘇南京210029）

脊髓型頸椎病（CSM），指頸椎退行性改變引起脊髓的外在壓迫和（或）血供減少而產生的脊髓功能障礙綜合征。本病癥狀嚴重，致殘率高，保守治療難以奏效，一般主張早期通過手術恢復脊髓殘留功能和阻止病情的進一步發展和惡化。CSM術后軸性癥狀發生率高，持續時間長，可長達10余年，常成為影響手術療效及術后康復的主要原因。本文為此作綜述如下。

1 AS的發病因素

頸前路術后AS發生率約為37.3%，頸椎后路椎管擴大椎板成形術后AS發生率可高達60%［1-2］。其發病機理尚不完全清楚，部分患者術前就有AS，術后AS常進一步加重。從近年來的文獻資料來看，主要與以下幾種因素關系密切。

1.1 與術后頸椎總活動度（ROM）的關系 Kawaguchi等［3］發現，術后AS重的患者頸部活動度明顯低于AS輕的患者，因此認為術后AS與頸椎活動度減少有關。Wada等［4］對41例單開門手術患者隨訪11年，16例有AS，ROM下降40%。曹俊明等［5］將人工頸椎間盤置換與頸前路椎間融合術后AS的發生進行對比分析，發現維持手術節段ROM及曲度可減少術后AS的發生。另外，術后長時間頸部制動，導致C3～C6運動減少，ROM下降，造成C2/3和C6/7節段運動代償性增加而引起AS。

1.2 與術后頸椎曲度的關系 頸椎術后AS的嚴重程度和頸椎曲度大小密切相關，AS重的患者頸椎弧度較小。頸椎正常生理曲度的改變使頸部肌肉和項韌帶結構以及深部的關節囊組織受到牽拉，長時間處于緊張狀態，頸部活動后易于產生勞損，從而出現AS。曾巖等［6］對67例頸椎病前路手術患者隨訪3～16年，發現頸前路術后融合節段的后凸變化是普遍現象，融合節段后凸明顯者出現AS的比率增加。

1.3 與術后椎間隙高度的關系 孟憲中等［7］發現，頸前路植骨塊過高，椎間隙過度撐開將造成關節囊、韌帶拉傷，還可增加上下小關節面之間的距離，甚至使其處于脫位或半脫位狀態，產生AS。李華等［8］對122例頸椎前路融合手術患者進行隨訪，發現不僅椎間隙過度撐開會引起AS，椎間隙撐開不足導致頸椎生理前凸變小、后凸形成同樣也可以引發AS。

1.4 與軟組織炎性刺激的關系 傳統的單開門手術縫合固定小關節囊，對頸神經后支有干擾和損傷。懸吊線限制了關節囊纖維的伸縮因而出現不協調，導致或加重局部無菌性炎癥。另外，術后頸托固定時間長，頸后肌群的萎縮甚至被瘢痕組織替代，產生肌肉粘連及肌筋膜炎等，也會導致或加重AS［9-10］。

1.5 與頸后韌帶復合體的關系 頸后路手術使后方韌帶復合體的主要組成部分受到破壞，剝離了雙側椎旁肌，切除部分棘突及附著其上的韌帶，影響頸椎后方結構穩定性，同時易引起肌肉韌帶復合體薄弱萎縮，從而導致椎間的過度運動，椎間不穩而出現AS。 潘勝發等［11］發現術后AS主要分布在C2/3、C6/7兩個節段。此2個節段有AS的患者術后椎間成角和滑移均增大，而無AS的患者兩者均減小。

2 AS的防治措施

2.1 傳統術式的改良 頸前路手術如何確定合適的椎間撐開高度尚無統一觀點。李華等［8］認為在椎間撐開的過程中，應將椎間隙高度變化嚴格控制在2～6mm，在此高度范圍內，尋找扭力顯著增加的時刻，即為黃韌帶等后方結構已處于拉平緊張狀態的時刻維持此椎間高度，即可得到良好的即刻穩定和相對較大的椎管容積，又可避免椎旁軟組織的過度牽拉損傷，從而減少軸性癥狀的出現。鮑達等［12］發現，可通過術中相鄰椎間盤壓力監測準確掌握頸前路椎間撐開程度，術后AS的發生率明顯降低。曹俊明等［5］發現，人工頸椎間盤置換術在不影響神經功能恢復的同時，可保留置換節段的活動度，維持術后頸椎ROM，有效維持術后頸椎曲度，允許早期功能鍛煉，減少術后AS的發生。頸后路手術的改良主要以保留或重建頸后韌帶復合體、頸后伸肌群的結構和功能為目標。李雷等［13］對138例脊髓型頸椎病患者行重建后方韌帶復合體的頸椎單開門橋式植骨椎板成形術，顯示最大限度保留并重建頸椎后方結構，有利于早期功能鍛煉，有效減少了AS的發生。張為等［14］對傳統的黑本氏C3～C7椎板翻轉成形的手術方法進行改良，術中將C4～C7椎板翻轉成形，潛行切除C3椎板，在獲得良好神經減壓效果的同時，保留了頸半棘肌結構和功能的完整性，術后頸半棘肌可發揮其“即刻”的動力穩定作用，維持頸椎前屈和活動度，防止其他后伸肌群攣縮，減少對頸椎后伸機制的破壞，從而降低術后AS的發生率。陳廣東等［15］在頸椎后路單開門手術中使用微型鈦板行“開門”側固定，變傳統彈性固定為剛性固定，避免了小關節囊的縫合牽拉，術后AS發生率顯著降低。張學利等［16］的研究顯示，行“錨定法”單開門椎管擴大成形術患者的術后AS的發生及其程度明顯輕于傳統縫線對照組。

2.2 早期康復訓練 越來越多的專家學者認為早期去除頸托，行頸椎功能鍛煉，是預防AS的有效手段。潘勝發等［11］認為，椎板成形術后佩戴硬質圍領固定3個月的傳統方法時間太長，對門軸穩定的患者，可以考慮早期進行頸部功能訓練。張為等［17］認為對于術前生理曲度正常、無明顯頸椎不穩的患者，術后即應開始肌肉等長收縮練習，佩戴軟性圍領1～2周后即可去圍領開始輕柔的頸椎屈伸運動練習。田增英［18］通過對33例脊髓型頸椎病術后患者行術區冷熱敷及按摩護理，盡早去除頸托行功能訓練。發現正確的術后護理指導對于促進頸椎運動功能的康復、預防術后AS的發生具有重要意義。

2.3 中醫藥干預治療 張紹文等［19］應用錨定法改良單開門頸椎管成形術配合中藥熱敷防治術后AS。治療組術后6周時僅4例患者有輕微頸部不適癥狀，術后3個月時頸椎活動正常，無AS發生。陳敢峰［20］應用中藥熏蒸加電子生物反饋療法治療頸椎術后AS，連續治療3周后，優良率為87.5%，顯著優于扶他林膠囊治療組。

3 討 論

AS的發生受多種因素的影響。目前尚無治療AS的特效藥，各地醫家多是尋求改良式手術方案來避免AS的發生。基于“通則不痛”的理論，應用活血化瘀、疏筋行氣等方法對AS治療取得了一定的成績，但缺乏大樣本、多中心的臨床研究。筆者認為，（1）AS與根性痛、術后創傷性疼痛有明顯差異，可以從疼痛范圍、持續時間等方面加以鑒別；（2）AS的發生與術后頸椎神經功能的改善并無必然聯系；（3）在AS的防治上，宜綜合考慮，術中必須最大程度地保持頸椎結構、功能的穩態，術后盡早功能鍛煉并配合中藥內服外敷及理筋手法治療，能夠有效地降低AS發病率。

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