基層醫(yī)院實施國家基本藥物制度存在的問題分析

池春茗，歐湘峰，潘柳嬋（廣州市天河區(qū)紅十字會醫(yī)院，廣州市 510660）

世界衛(wèi)生組織在1977年為發(fā)展中國家提出了基本醫(yī)療、基本藥物目錄的概念，目前已經(jīng)有170多個國家推行了基本藥物制度。2009年8月，衛(wèi)生部等9部委聯(lián)合發(fā)布了《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分》（2009版），并開始逐步實施國家基本藥物制度。現(xiàn)今國家基本藥物制度已實施了2年多的時間，為更好促進國家基本藥物制度的實施，筆者對基層醫(yī)院在實施國家基本藥物制度過程中存在的主要問題進行分析。

1 基本藥物的供應

1.1 基本藥物概況

基本藥物是指適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適應，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分》（2009版）包括化學藥品和生物制品、中成藥共307個品種。其中，前者有205個品種，包括阿莫西林、慶大霉素等臨床常用藥；中成藥共102個品種，包括安宮牛黃丸、板藍根顆粒、清開靈顆粒等。

1.2 基本藥物采購

目前，醫(yī)療機構的用藥都是通過政府集中招標采購。配送的醫(yī)藥企業(yè)都是經(jīng)過招投標獲得配送資格的，藥品的質量和配送都有了一定的保障。然而，回顧2003－2010年的藥品集中招標采購，還存在不少的問題。在這些年里，一些療效好、價格低廉的藥品，其中相當一部分是《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分》（2009版）中的品種，如碳酸氫鈉注射液（每瓶0.5 g∶250m L）是臨床必需的藥品，由于一些生產(chǎn)廠家方面的原因[1]，造成斷供。甚至有一些藥品生產(chǎn)企業(yè)為了達到中標的目的，蓄意壓低招標價格，惡意競爭，導致生產(chǎn)這些藥品利潤太低甚至是虧本，藥品生產(chǎn)企業(yè)便不再生產(chǎn)，出現(xiàn)了即使是藥品中標，但無藥品供應的怪現(xiàn)象，或者是全國只有唯一的一家藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)，因嚴重供應不足，經(jīng)常導致藥品中斷供應的情形。醫(yī)院為了保持藥品臨床使用的連續(xù)性，不得不更換成價格高、供應有保障的其他品種。如，阿莫西林片替換成價格較貴的阿莫西林分散片。漸而漸之，在主觀和客觀雙重因素的影響下，進一步導致了這些藥品逐步退出臨床，取而代之的是價格更貴的所謂的新藥。

如何保證基本藥物的供應，需要政府在藥品生產(chǎn)、流通、供應等方面建立一套完善的制度，例如建立國家基本藥物供應體系[2]，從而保障整個藥品市場的供應。政府可以考慮建立基本藥物生產(chǎn)補償制度，在一定程度上對藥品生產(chǎn)企業(yè)進行補償，以鼓勵更多的藥品生產(chǎn)企生產(chǎn)基本藥物，實現(xiàn)政府與市場雙調(diào)節(jié)，以保證基本藥物的質量和充足供應。

2 基本藥物的使用

2.1 基本藥物種類

廣東省目前使用的基本藥物的種類在國家原有的基本藥物目錄的基礎上增補了化學藥品和生物制品120種、中成藥124種。現(xiàn)階段廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構所使用的基本藥物包括化學藥品、生物制品和中成藥共551個品種以及頒布了國家標準的中藥飲片。

2.2 基本藥物使用涉及的因素

基本藥物的使用是實施國家基本藥物制度的重要環(huán)節(jié)之一。基本藥物的使用主要涉及兩方面的因素，一方面是醫(yī)院、臨床醫(yī)師等；另一方面是患者。臨床藥品的使用經(jīng)歷了以往價格低廉、品種單一，選擇范圍窄和價格、品種多樣化，選擇范圍廣的過程。現(xiàn)今實行的國家基本藥物制度，臨床藥品的使用遵循的原則是首選結合臨床實際的基本藥物，次選其他藥物。一直以來，醫(yī)院形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制，現(xiàn)在使用的國家基本藥物，執(zhí)行的是“零差率”銷售，在某種程度上給醫(yī)院帶來一定的沖擊。雖然政府一直強調(diào)會給予一定的補償，但具體的補償政策和措施還不明朗。醫(yī)院對此普遍持審慎的態(tài)度，在推行國家基本藥物制度時持觀望的態(tài)度。如，我院屬下的一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，從2010年12月底開始實行《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分》（2009版），政府通過預撥款的方式一次性補償費用10 000多元，但是并未明確所補償?shù)氖悄亩螘r間使用基本藥物的費用，醫(yī)院雖然得到這筆補償費用，但還是擔心下一筆補償費用撥付的時間和到位問題。因此，政府需要建立一個長效的補償機制，明確撥付補償費用的時間，可以考慮按月份或按季度進行撥付，以解除醫(yī)院的后顧之憂。另一方面，醫(yī)師從原來比較隨意選用藥物到現(xiàn)在要轉變?yōu)槭走x基本藥物，也需要一定的時間去調(diào)整用藥習慣。此外，由于個別的醫(yī)師對實施國家基本藥物制度意識不強，阻礙了國家基本藥物制度的推進。

因此，政府除了在宣傳方面做工作，還要不斷建立和完善制度的建設，給醫(yī)院以明確的指引。醫(yī)院方面也要加強對醫(yī)務人員在實施國家基本藥物制度相關方面的教育和培訓，善于利用多種形式和載體，有效采集、加工、傳播與藥物治療密切相關的知識和信息，及時糾正不合理用藥行為，提高廣大醫(yī)務人員的合理用藥能力[3]。此外，還應制定關于落實國家基本藥物制度方面的獎懲規(guī)定，以促進制度的進一步落實。

2.3 患者對實施國家基本藥物制度的影響

患者對基本藥物的使用同樣也會影響到國家基本藥物制度的實施效果。基層醫(yī)院要求100%實行《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分》（2009版），不得使用其他的非基本藥物。由于基本藥物的品種只有551種（含省增補基本藥物），相當一部分的患者因為用藥品種滿足不了其需求，紛紛轉到大醫(yī)院就醫(yī)，導致社區(qū)醫(yī)院患者比原來減少30%左右，打破了原來“促進患者下社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)”的政策。尤其是一些慢性病，如糖尿病、高血壓、冠心病等患者，在大醫(yī)院確診后，由于確診的醫(yī)院所使用的藥物并非基本藥物，回到基層醫(yī)院繼續(xù)治療時，往往由于缺乏患者所需的藥物品種，患者又不愿意更換同類的藥物，從而又使患者回流到大醫(yī)院。如，1名高血壓患者在確診后，醫(yī)師給其使用坎地沙坦片，但患者需要長期服用，病情穩(wěn)定后想回到距家較近的社區(qū)醫(yī)院治療，而這種藥不屬于基本藥物，社區(qū)的醫(yī)師建議患者更換為同類降壓藥物厄貝沙坦片（省增補基本藥物），但患者認為一直使用的坎地沙坦片效果好，不同意更換。這種情況將會使到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的患者越來越少，形成惡性循環(huán)。如果單純依靠政府的補償費用，到最后根本不能維持基層醫(yī)院的正常運轉。因此，解決患者雙向轉診的問題已成為實施國家基本藥物制度最迫切的問題之一，否則增加新的醫(yī)患矛盾。

3 基本藥物的報銷政策

隨著國家基本醫(yī)療保障體系的發(fā)展，逐步構建了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險的基本框架。全民“醫(yī)保”的廣覆蓋，更多的患者在就醫(yī)時都享受著醫(yī)療保險的政策待遇。中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：基本藥物全部納入《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》，報銷比例明顯高于非基本藥物。雖然中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》對推進國家基本藥物制度在政策上有一定的影響，但在實際上操作還存在一定的問題。

首先，《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》范圍與《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分》（2009版）范圍不同，由此而產(chǎn)生各地的基本醫(yī)療保險藥品目錄與地方的基本藥物目錄范圍不同，從而導致這二者在執(zhí)行上產(chǎn)生沖突。其次，國家和地方的基本醫(yī)療保險藥品根據(jù)報銷比例不同分為甲類、乙類和自費三大類別。其中，甲類藥品直接按政策規(guī)定比例進行報銷，乙類藥品按個人先自付一定比例后再按政策規(guī)定比例進行報銷，自費類別的藥物不享受報銷比例。《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分》（2009版）中的品種并未按此進行分類，一部分基本藥物是屬于基本醫(yī)療保險藥物中的甲類藥，一部分基本藥物是屬于基本醫(yī)療保險藥物中的乙類藥，還有個別的基本藥物屬于自費藥。因此，在執(zhí)行報銷政策時存在一定的困難。另一方面，在“醫(yī)保”政策中，屬于甲類藥物的非基本藥物與屬于甲類藥物的基本藥物，報銷比例都一樣；屬于甲類藥物的非基本藥物要比屬于乙類藥物的基本藥物報銷比例高，這并不能體現(xiàn)使用基本藥物的優(yōu)越性。如，注射用頭孢曲松鈉屬于基本藥物，“醫(yī)保”目錄中屬于乙類藥，在基層醫(yī)院患者要先自付5%，然后再按照65%進行報銷，實際報銷比例為61.75%；注射用青霉素鈉屬于基本藥物，“醫(yī)保”目錄中屬于甲類藥，在基層醫(yī)院患者直接按65%進行報銷，而同屬基本藥物，注射用青霉素鈉的報銷比例比注射用頭孢曲松鈉高3.25%；三黃膠囊屬于非基本藥物，“醫(yī)保”目錄中屬于甲類藥，在基層醫(yī)院患者直接按65%進行報銷，三黃膠囊的報銷比例與注射用青霉素鈉的報銷比例相同，但比同屬基本藥物的注射用頭孢曲松鈉高3.25%。新的“醫(yī)改”政策是引導患者到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，基本醫(yī)療保險政策在這方面也有相關的政策給予支持。例如，在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的報銷比例比在其他醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)的報銷比例高20%左右，吸引了相當一部分患者到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。為保持這種優(yōu)勢的局面，建議將《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分》（2009版）中的品種調(diào)整為基本醫(yī)療保險藥物目錄中的甲類藥，并將原先屬于甲類藥的非基本藥物調(diào)整為乙類藥，從而使國家基本藥物目錄制度與實施基本醫(yī)療保險藥物目錄制度相一致。

4 結語

解決好基本藥物的供應、使用及報銷這三大主要問題是促進落實國家基本藥物制度的關鍵。實行國家基本藥物制度是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及生產(chǎn)、配送、定價、配備使用、報銷以及“零差率”銷售政策等各個環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)落實不到位、銜接不上都將影響到國家基本藥物制度的實施效果。

[1]徐偉偉，蔣 峰.臨床部分藥品短缺成因探討[J].中國藥房，2008，19（7）：494.

[2]朱伯科，邵 蓉.我國基本藥物制度實施中的問題及對策[J].中國藥業(yè)，2009，18（12）：1.

[3]孟威宏，史國賓，趙慶春，等.促進醫(yī)療機構合理用藥的對策[J].中國藥房，2011，22（5）：385.