以專業的藥學知識促進臨床合理用藥——首屆《中國藥房》雜志“藥學典型病案討論學術會”會議紀要

晏妮，張健

（1.中國藥房雜志社，重慶市 400042；2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院藥劑科，上海市 200092）

以專業的藥學知識促進臨床合理用藥
——首屆《中國藥房》雜志“藥學典型病案討論學術會”會議紀要

晏妮1＊，張健2#

（1.中國藥房雜志社，重慶市 400042；2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院藥劑科，上海市 200092）

編者按：煙花三月，春滿江南。為推動我國藥學典型病案的討論與交流，促進臨床藥師深入臨床，更好地為臨床服務，以提高藥物治療療效與降低藥品不良反應，由中國藥房雜志社主辦，解放軍第411醫院承辦的首屆《中國藥房》雜志“藥學典型病案討論學術會”于2011年3月15日下午在上海順利召開，大會邀請到了上海市靜安區中心醫院臨床藥學與臨床藥理科終身名譽主任、《中國藥房》雜志第二周刊主編黃仲義教授，上海交通大學附屬第六人民醫院藥劑科郭澄主任，上海交通大學醫學院附屬新華醫院藥劑科張健主任，第三軍醫大學大坪醫院藥劑科孟德勝主任，解放軍第411醫院藥劑科卞俊主任等出席會議，對“藥學典型病案”進行了報告和點評，數十家上海地區醫院的藥師和醫師到場聽取報告并參與討論。現節錄精髓，整理如下。

1 黃仲義（上海市靜安區中心醫院藥劑科）：2例抗菌藥物合理應用病例分析

1.1 抗菌藥物合理應用的評估標準

（1）最高療效：包括臨床評估和實驗室評估；（2）最大安全性：不僅要關注藥物直接損害，同時要關注藥物間接損害；（3）合理性價比。

1.2 影響抗菌藥物合理應用的主要因素

（1）診斷偏差；（2）抗菌譜選擇不當；（3）治療方案不妥：包括未考慮病員特殊情況和未考慮藥物特點；（4）安全性評估不足。

1.3 1例頭孢哌酮與癲癇相關不良反應的否定及復方頭孢哌酮與頭孢哌酮隔日交替用藥方案設計

陸某，60歲，男性，診斷：（1）高血壓3級極高危組；（2）良性腎動脈硬化CKD5期；（3）繼發性癲癇；（4）導管感染，肺部感染；（5）菌血癥（不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA））。

分析癲癇病因，排除藥物性腦病（頭孢哌酮與碳青霉烯類）。雖本例為不動桿菌導管相關性感染，但為終末期腎功能衰竭患者，動靜脈造瘺失敗，為維持生命無法拔除導管，故建議加大復方頭孢哌酮用量（從3.0g，q12h，改為3.0g，q8h）。因考慮終末期腎功能衰竭進行血液透析患者，在血液透析日血液透析時給復方頭孢哌酮后舒巴坦無蓄積，血液透析結束后舒巴坦可蓄積（t1/2β可延長至12～15h，體內血液透析可達5.0μg·mL－1左右）。此濃度足以對頭孢哌酮起到增效，故設計方案為血液透析日復方頭孢哌酮3.0g，q8h；非血液透析日改用頭孢哌酮2.0g，q12h。因痰培養見MRSA、白色念珠菌及胸片示肺炎，故采用萬古霉素500mg，q48h，氟康唑400mg（透析日）。6d后患者體溫開始下降至38℃，癲癇消失，第2天起靜睡，體溫正常，同日血象白細胞計數及中性粒細胞均下降，1周后意識清楚，體溫正常，經復查血培養、胸片等后出院，門診隨訪繼續維持血液透析。

發現藥品不良反應是處方點評中的一項重要內容，否定藥品不良反應亦是一項重要內容，均應予以關注。利用藥動學知識及參數與藥效學相結合，應用于臨床實踐中以提高療效、降低藥品不良反應更是一項重要工作。要做到藥物合理使用及降低處方費用絕不是單純靠控方、限藥能實現的，而是需要一支高素質、高智商臨床藥師隊伍，直接參與臨床一線藥物治療，為臨床醫務工作者藥物治療負起參謀、助手與輔導員職責。

1.4 1例白色念珠菌敗血癥伴腦病應用大劑量氟康唑治療臨床體會

張某，48歲，男性。診斷：（1）急性阻塞性化膿性膽管炎；（2）感染性休克；（3）真菌性敗血癥伴真菌性腦病（白色念珠菌）。

在確診白色念珠菌敗血癥前，由于病原體不明，先后應用呋西地酸500mg，q8h；美洛西林5.0g，bid；美羅培南。后因精神癥狀停用呋西地酸、美羅培南，改用頭孢吡肟與利奈唑胺及氟康唑100mg，qd，用藥3d。明確病原體后，采用大劑量氟康唑：首日1.0g，第2～4日800mg，第5日600mg，再降至常規量400mg共9天，再降至300mg共4天，多次血培養轉陰后：停用。分泌液培養為大腸埃希菌，將第4代頭孢菌素更換為復方氧哌嗪青霉素4.5g，q6h，治療3d，再4.5g，q8h，治療8d。

本例抗菌藥物選用較雜，無針對性，用藥思維不清，選藥隨意。應用抗菌藥物必須有明確邏輯思維，需考慮下列幾點：（1）經驗治療中需考慮可能病原體，選用相應抗菌藥物；（2）應考慮患者全身狀態；（3）應考慮選用藥物體內分布，是否與感染器官有分布同步性；（4）應考慮所選藥物最常見不良反應，患者能否耐受及與患者基礎疾病相關性（是否會加重基礎疾病）；（5）應選用合適劑量與合適給藥方案；（6）抗真菌藥物現主張搶先治療。

1.5 小結

從抓合理用藥著手，建立一支高度業務水平臨床藥師隊伍，協助與輔導醫師進行藥物治療，這是當前醫療體制改革的一個主要方面，宜及時抓好，充分重視，積極落實。

2 張健、李莉霞（上海交通大學醫學院附屬新華醫院藥劑科）：1例膽管癌根治術后患者持續高熱的案例分析

2.1 腫瘤發熱患者抗感染的經驗治療

5d前，患者無明顯誘因發熱、腹脹、食欲減退、無咳嗽咳痰、小便混濁，體溫最高達41℃。近3d反復出現寒戰、怕冷不適，體溫高達40℃。查體有肝區叩擊痛。患者白細胞正常，中性粒細胞百分比83.1%，C反應蛋白（CRP）160mg·L－1，結合患者病情高度懷疑肝膽系感染，待完善相關檢查以明確感染灶。建議醫師立即經驗性給予亞胺培南/西司他丁鈉治療。

對住院腫瘤患者感染的病原菌分析，結果顯示病原菌總檢出率為75.4%，革蘭陰性菌占60.8%，革蘭陽性菌占28.9%，真菌占10.3%。主要致病菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌等，對大多數抗菌藥物耐藥。可見，腫瘤患者感染的致病菌以陰性桿菌為主，細菌耐藥性明顯增強。

腫瘤患者的感染最好根據病原菌選擇藥物及治療方案，但臨床上有時感染灶隱蔽，坐等分離出病原菌才開始給予治療往往失去了挽救患者的最佳機會，因而需要經驗性抗菌藥物治療。亞胺培南/西司他丁鈉可用于多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染和需氧/厭氧菌的混合感染以及病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經驗性治療。該患者在亞胺培南/西司他丁鈉治療3d后體溫有下降趨勢，第5天患者低熱，故判斷感染治療有效，該患者感染性發熱趨勢明顯，并且主要是革蘭陰性菌感染為主，繼續該方案治療，當病情穩定時考慮降階梯治療。

2.2 腫瘤熱和感染熱的判別

腫瘤熱的臨床表現一般有以下幾種：（1）發熱一般以低熱為主，呈間歇式持續狀態，時間長短不一；（2）患者一般無明顯消化不良、食欲減退癥狀（消化系統腫瘤除外）；（3）患者常伴有頭暈、乏力、體重減輕、盜汗等；（4）腫瘤熱在應用有效的抗腫瘤藥治療或手術切除后可自行消退；（5）患者應用抗感染治療無效，應用非甾體消炎藥常有效。

該患者入院前后高熱，最高達41℃，發熱無規則，疲倦乏力，食欲減退，腹部脹悶，未進行化學治療，中性粒細胞百分比偏高，CRP值高；門診抗感染治療效果差，使用非甾體消炎藥退熱效果不理想。綜合以上因素，腫瘤熱可能性較小。

CRP升高的臨床意義包括：（1）在各種急性炎癥、組織損傷、心肌梗死、手術創傷等疾病發作后數小時迅速升高，病變好轉時，又迅速降至正常，其升高幅度與感染的程度呈正相關；（2）CRP與白細胞計數（WBC）等存在正相關；（3）CRP可用于細菌和病毒感染的鑒別診斷；（4）惡性腫瘤患者CRP大都升高。CRP測定用于腫瘤的治療和預后有積極意義。

可見，CRP不能作為鑒別腫瘤熱和感染熱的特異指標，還需結合患者的臨床癥狀、實驗室指標、影像學檢查等綜合判斷是何原因引起的發熱。該患經抗感染治療后CRP漸進性下降，與感染得到控制密切相關。

該患經過抗感染治療10d后，CT檢驗高度懷疑肝膿腫。肝膿腫臨床癥狀的發生率分別是發熱（100%）、寒戰（80%）、右上腹痛（80%）。該患者本次入院前持續高熱，并伴有寒戰、腹脹不適、食欲減退，經抗感染治療后保持低熱狀態達15d余，上腹部CT肝右葉蜂窩樣改變，首先考慮膿腫。該患者不同意局部穿刺，但結合病情該患者肝膿腫診斷較明確，后續以肝膿腫治療。

降鈣素原（PCT）水平對排除惡性腫瘤患者合并感染很有意義。PCT在細菌感染時顯著升高，而在非細菌感染時不升高或輕微升高，且增高程度與感染的嚴重程度呈正相關。

對惡性腫瘤發熱患者進行PCT檢測的研究顯示：PCT在明確診斷敗血癥的患者中陽性率93.75%，在非敗血癥感染的患者中陽性率70.48%，確診腫瘤熱的患者中陽性率6.06%，兩者具有顯著統計學差異。同時其中的33例發熱患者經多種抗菌治療無效，但手術切除腫瘤或化療后熱退，其中只有2例PCT陽性，PCT陰性率為93.94%。

2.3 小結

腫瘤患者發熱時應結合患者臨床表現、實驗室檢驗指標及影像學檢查等綜合判斷發熱的原因，并決定是否使用抗菌藥物、使用何種級別抗菌藥物，在治療過程中逐漸明確感染部位、尋求感染依據，為是否繼續抗感染治療提供支持。

3 郭澄、楊黎（上海交通大學附屬第六人民醫院藥劑科）：1例唑類抗真菌藥聯用他克莫司致腎功能損害病例報告

3.1 藥物相互作用（DI）

DI是同時或在一定時間內先后應用2種或2種以上藥物后，藥物在機體內因彼此之間的交互作用而產生的復合效應。DI的表現形式為：（1）藥品不良反應（ADR）（增加發生頻率或強度、罕見ADR）；（2）療效改變（藥動學不良相互作用）。DI和ADR可不同時、不同體發生。與ADR相比，DI可避免或可控制。

3.2 DI與ADR

ADR的發生率與用藥的種數呈非比例上升，6～10種藥物發生率為7%，而16～20種藥物發生率為40%。考察ADR的發生率可以估算DI的發生比例。中國目前缺乏相關的流行病學調查，DI占ADR的7%。我國因ADR而住院的占總住院患者的0.3%～5.0%，住院患者ADR發生率為10%～20%，保守推測我國住院患者的不良DI發生率在0.7%～1.4%之間。DI發生率統計不準確主要有以下原因：臨床上報的ADR內容不完整或漏報；臨床工作繁忙，患者用藥后的不適主訴得不到充分重視，丟失DI信號；臨床擔心承擔DI后果而隱瞞不報；臨床不能準確識別DI；門診患者依從性差，自行停藥或加藥而無法識別處方藥物是否存在DI。

DI理論發生率高，但有臨床意義的發生率相對較低，原因有：其他代謝途徑提供代償；藥物安全指數較大，治療窗范圍寬；被一般ADR混淆；被所患疾病的臨床癥狀掩蓋；被患者服用藥物對癥治療或抑制；其他一些未知的原因。

針對DI，臨床藥師的相關工作有：院內合理用藥知識講座，處方點評，病區藥學監護，門診用藥咨詢，電子預警系統建立與更新，全民合理用藥知識普及。

3.3 臨床病例分析

中年男性，肝移植術后5個月，使用免疫抑制劑（嗎替麥考酚酯、他克莫司、潑尼松）。咳嗽、咳痰、發熱10d。痰培養：白色念珠菌。診斷為實體器官移植患者真菌感染。應用氟康唑治療4d后療效不佳，尿酸（URIC）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（CREA）、他克莫司（TaC）濃度升高，轉入重癥監護病房（ICU）。臨床藥師分析為不良DI（氟康唑與TaC）。換用卡泊芬凈、降低TaC劑量、血液透析后，URIC、BUN、CREA、TaC濃度改善，感染癥狀得到控制。無潛在不良DI（卡泊芬凈與半劑量TaC）。30d后 URIC、BUN、CREA、TaC濃度改善，感染癥狀控制良好，停止血液透析，轉出ICU。應用伏立康唑與半劑量TaC，并進行血藥濃度監測。

3.4 經驗總結

關注DI，避免ADR的發生，應做到：早期預警、正確判斷、及時處理、密切觀察。

4 溫悅、孟德勝（第三軍醫大學大坪醫院藥劑科）：2例應激性潰瘍預防用藥合理性分析

4.1 應激性潰瘍（SU）定義及防治建議

SU是一種在機體受到嚴重創傷、重癥疾病及嚴重心理障礙等應激狀態下發生的以急性消化道糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴重并發癥。SU出血（SUB）的預防效果直接影響原發病的預后，因而預防SUB的發生尤為重要。

我國2002年提出SU防治建議：SU重在預防，對擬作重大手術的患者，估計術后有并發SU可能者，可在圍術前1周內應用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃pH值。常用的藥物有質子泵抑制劑（PPIs）、H2受體阻滯藥（H2RAs），除此之外還可選用氫氧化鋁、碳酸氫鈉等酸中和劑，同時應加服硫糖鋁等黏膜保護劑，用藥時間不少于2周。對嚴重創傷、高危人群的預防應在疾病發生后靜脈滴注PPIs，使胃內pH值迅速上升至4以上。

從用藥結構上以PPIs為主（95.94%），其中又以注射用PPIs為主（80.48%），而 H2RAs（2.34%）和胃黏膜保護劑（1.71%）用量較少。

4.2 用藥分析

對1例腦膜瘤患者和1例左上肢離斷傷患者預防SU醫囑的用藥必要性、用藥時機、術后給藥方案合理性、給藥劑量及藥物配伍等方面進行討論和分析，具體如下。

SU來勢兇險，嚴重影響患者始發病的治療和預后，預防性用藥是非常必要的，PPIs抗酸作用強，在SU的防治過程中發揮了巨大作用，是臨床上最常用SU預防用藥。PPIs主要在肝臟通過細胞色素P450酶系代謝，因此凡通過該酶系代謝的其他藥物不能排除與之有相互作用的可能性。泮托拉唑是繼奧美拉唑和蘭索拉唑后的第3種PPIs，具有高選擇性和高穩定性，與奧美拉唑比最為顯著的特點在于對細胞色素P450酶系的親和力較低，并有Ⅱ期代謝途徑，故其他通過該酶系代謝的藥物與泮托拉唑的相互作用較小。

PPIs特異性作用于胃黏膜上皮壁細胞，可抑制壁細胞H+/K+-ATP酶的活性，減少基礎胃酸分泌與各種刺激引起的胃酸分泌，而H2RAs只能阻滯壁細胞上的組胺H2受體，壁細胞對胃泌素和乙酰膽堿的刺激仍可產生效應，故其抑制胃酸分泌的強度及持續時間均不如PPIs。根據該類藥物的作用特點，在使用該類藥品時選擇恰當的時機，采取恰當的給藥方法才能發揮其最佳效能。

PPIs制劑價格相對昂貴，且有許多研究認為H2RAs與PPIs在預防SU的出血率及死亡率方面無差異。注射用泮托拉唑鈉和注射用奧美拉唑鈉是使用最為廣泛的2個品種，且每日治療費用均在50元以上；其次為口服劑型泮托拉唑鈉腸溶膠囊和蘭索拉唑腸溶片，日均費用10元左右。另一類抑酸藥H2RAs中使用最多的為西米替丁注射劑，其日均費用僅為0.68元。從藥物經濟學角度出發，SU的防治應采取多種手段，目前臨床治療存在用藥單一的問題。建議患者能自由飲食時盡量采取口服給藥方式，并盡早回復胃腸道營養。

但亦有臨床觀察發現在危重癥患者中，PPIs制劑預防SU效果明顯優于H2RAs，因此建議在預防SU時根據病情的嚴重程度選擇不同的抑酸藥，危重患者應用PPIs預防SU較為合適，但病情改善后應盡早調整為H2RAs。

我國《應激性潰瘍防治建議》尚未明確預防SU停藥指征。美國急診科醫師多以患者可耐受腸道營養、臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房為指征。而我院SU預防用藥療程多維持至患者出院前，這仍是值得我們研究和商榷的臨床用藥問題。

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＊助理編輯。研究方向：編輯學。電話：023-68586827。E-mail：yn@china-pharmacy.com

#通訊作者：副主任藥師。研究方向：臨床藥學。電話：021-55571861。E-mail：zj_boss@126.com

2011-04-20）