化療患者的藥學監護

姚莉，賈蕓，趙生俊#，傅涵

（1.新疆醫科大學附屬中醫醫院藥學部，烏魯木齊市 830000；2.解放軍474醫院藥劑科，烏魯木齊市 830011）

化療患者的藥學監護

姚莉1＊，賈蕓1，趙生俊1#，傅涵2

（1.新疆醫科大學附屬中醫醫院藥學部，烏魯木齊市 830000；2.解放軍474醫院藥劑科，烏魯木齊市 830011）

目的：探討臨床藥師對化療患者開展藥學監護工作的切入點。方法：對新疆醫科大學附屬中醫醫院2010年7－8月間出院的100例腫瘤患者的化療方案及執行情況進行調查，主要包括化療藥物及輔助用藥的溶媒、化療藥物的濃度、給藥速度、化療藥物給藥次序、化療輔助用藥的給藥時機。結果：不合理情況為：溶媒不合理6例，給藥速度不合理13例，化療藥物給藥次序不合理19例，化療輔助用藥的給藥時機不合理1例。結論：腫瘤科臨床藥師將藥理學、藥劑學知識融入藥學監護中，以患者化療方案及執行情況作為藥學監護工作的切入點，開展護士的用藥教育，建立醫藥護三者良好的溝通機制，共同維護患者的用藥安全。

化療；藥學監護；腫瘤科

2002年1 月，衛生部和國家中醫藥管理局聯合頒布了《醫療機構藥事管理暫行規定》，首次明確提出醫療機構“逐步建立臨床藥師制”，提出藥學部門要建立以患者為中心的藥學保健工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作[1]。近年來，伴隨“臨床藥師制”的推廣，臨床合理用藥工作獲得普遍重視，藥學服務的理念也被廣大臨床藥師普遍接受和實踐。臨床藥師的使命是提供藥學監護，保證患者用藥的合理、安全和有效。筆者作為腫瘤科的臨床藥師，針對腫瘤科患者的藥學監護主要從3方面展開：療效監護、不良反應監護及執行情況監護。而化療藥物是一種特殊的藥物，化療藥物使用的先后次序、溶媒的劑量、滴注的時間、化療輔助用藥的時機等均會影響化療的效果。為了解我院腫瘤患者化療方案及執行情況，對我院2010年7－8月間收治的100例化療患者的化療方案及執行情況進行調查。

1 研究方法

1.1 收集方案

收集2010年7－8月我院收治并應用TP方案（紫杉醇+順鉑）、GP方案（吉西他濱+順鉑）、DP方案（多西他賽+順鉑）、NP方案（長春瑞濱+順鉑）、EP方案（順鉑+依托泊苷）、CE方案（卡鉑+依托泊苷）、FOLFOX4方案（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）、FP方案（順鉑+氟尿嘧啶）、CEF方案（表柔比星+環磷酰胺+氟尿嘧啶）等方案化療的病例和輸液卡，統計化療方案的執行情況。主要內容包括：（1）化療藥物及輔助用藥的溶媒；（2）化療藥物的濃度；（3）化療藥物的給藥速度；（4）化療藥物給藥次序；（5）化療輔助用藥的給藥時機。

1.2 發現問題

發現化療方案及執行過程中存在的主要問題。

1.3 分析

分析化療方案及執行過程中主要問題對療效或不良反應的影響，并提出有針對性的措施。

2 研究結果

2.1 總體情況

收集2010年7－8月我院收治的化療患者病例共100例，其中肺癌84例，胃癌8例，鼻咽癌2例，乳癌6例；TP方案10例、GP方案18例、DP方案15例、NP方案22例、EP方案16例、CE方案3例、FOLFOX4方案8例、FP方案2例、CEF方案6例。

2.2 藥學監護結果中不合理情況

2.2.1 溶媒：化療藥物的溶媒選擇基本合理，但有1例表柔比星選擇5%葡萄糖注射液作為溶媒有爭議。

2.2.2 溶媒量（化療藥物濃度）：化療藥物中1例依托泊苷注射液稀釋后濃度過高（濃度＞0.25mg·mL－1），化療輔助用藥中有5例泮托拉唑和奧美拉唑稀釋后濃度過低（溶媒量＞100mL）。

2.2.3給藥速度：吉西他濱的給藥速度過慢（靜脈滴注時間＞60min）者6例，紫杉醇靜脈滴注給藥速度過快（滴注時間＜3h）者3例，長春瑞濱靜脈滴注給藥速度過慢（滴注時間＞20min）者4例。

2.2.4 化療藥物給藥次序：①DP方案：1例順鉑先于多西他賽滴注；②EP方案：15例依托泊苷先于順鉑滴注；③CE方案：2例依托泊苷先于卡鉑滴注；④FP方案：1例氟尿嘧啶先于順鉑滴注。

2.2.5 化療輔助用藥的給藥時機：人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）給藥時間不合理1例，即在化療24h內或在化療當天使用。

3 分析

3.1 溶媒選擇

此次調查中化療藥物的溶媒選擇基本合理，因為本院的醫師工作站與合理用藥監測系統是集成在一起的，因此對于醫囑錄入中溶媒選擇不合理都可以及時給予提示，但是也存在一些有爭議的配伍，比如表柔比星（商品名：法瑪新）說明書中對溶媒無特別要求，但是研究表明表柔比星在5%葡萄糖注射液中降解較快，應以注射用水初溶、0.9%氯化鈉注射液進一步稀釋較適宜。

3.2 溶媒量（化療藥物濃度）

依托泊苷注射液稀釋后濃度不能超過0.25mg·mL－1，否則可能導致藥物結晶后析出[2]，調查中1例患者使用依托泊苷100mg+0.9%氯化鈉注射液250mL，稀釋后濃度為0.4mg·mL－1，濃度過高不合理?；熭o助用藥中靜脈滴注用的泮托拉唑（潘妥洛克）和奧美拉唑（洛賽克）溶媒量不合理情況較多，《中國藥典》2010年版規定葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，生產廠家一般控制在4左右，氯化鈉注射液的pH值為4.5～7.0，一般控制在6.0。奧美拉唑具有亞磺?；讲⑦溥蚧瘜W結構，呈弱堿性，其在溶液中的穩定性受pH值、光線、金屬、離子、溫度等多種因素的影響，特別是在偏酸性條件下，奧美拉唑可發生化學結構改變，發生變色現象。因此，配制輸液時應遵循以下幾點要求：最好選用pH值較高的0.9%氯化鈉注射液來配制輸液，也可以選擇5%、10%的葡萄糖注射液，溶媒量以100mL為宜，如使用250mL或500mL溶媒，配制后pH值降低，增加了溶液的不穩定性，且滴注時間延長更容易變色[3]。靜脈滴注泮托拉唑的注意事項同奧美拉唑。因此“泮托拉唑40mg+5%葡萄糖注射液250mL”、“奧美拉唑40mg+5%葡萄糖注射液500mL”是很明顯的溶媒量不合理。

3.3 給藥速度

化療藥物的給藥速度取決于藥物的有效血藥濃度、局部組織濃度、藥品不良反應、制劑中的賦形劑及藥物穩定性等因素。若滴注速度過慢可能達不到有效血藥濃度，則抗腫瘤療效降低。而有些藥物滴注速度過慢，導致組織分布更加廣泛，半衰期延長，使藥品不良反應增大，如吉西他濱滴注時間一般控制在30min內，最長不超過60min[4]，調查中吉西他濱滴注時間過長者有6例，最長的滴注時間為85min。血管刺激性強的藥物則應快速靜脈滴注，否則易形成血栓或藥物外滲增加藥品不良反應。如長春瑞濱一般在10～20min內快速滴注完畢[4]，調查中有4例長春瑞濱的溶媒量為250mL，靜脈滴注時間為30～42min，溶媒量過大、滴注時間過長不合理。藥物稀釋后溶液的穩定性也影響藥物的滴注速度，穩定性低的藥物也不能長時間滴注。某些藥物制劑中有特殊的賦形劑（如紫杉醇中的蓖麻油），導致藥物滴注時間不能過短，因此紫杉醇的滴注時間一般不＜3h[4]，此次調查中有3例/次的紫杉醇滴注時間在2h 40min左右，滴注速度過快。

3.4 化療藥物給藥次序[5，6]

腫瘤的化療多采用聯合用藥方案，根據藥物作用于不同生化過程，藥動學原理不同，通過不同途徑對腫瘤細胞的大分子物質合成的不同階段加以阻滯或抑制，從而達到協同效果、提高療效、降低毒性的目的。相同藥物不同的給藥順序在同種疾病的作用也不盡相同，調查中發現，醫師對于紫杉醇先于順鉑、多西他賽先于順鉑、奧沙利鉑先于氟尿嘧啶的次序都比較了解，其他的方案則值得商榷，而合理安排化療藥物次序應遵循以下3個原則：

3.4.1 藥物相互作用原則：有的化療藥物之間會發生相互作用，從而影響藥物的體內過程，可能增加療效或毒性。如紫杉醇和順鉑合用時，順鉑影響細胞色素P450酶（CYP），紫杉醇通過CYP2C8和CYP3A4代謝，先用順鉑后用紫杉醇，順鉑會延緩紫杉醇的排泄，使紫杉醇的清除率減低約33%，從而加重骨髓抑制。因此TP方案中須先用紫杉醇；同理，DP方案中則應先用多西他賽后用順鉑。國外研究者報道，紫杉醇類藥物先于鉑類（順鉑、卡鉑、奈達鉑）使用時能產生次序依賴性的協同抗腫瘤作用[7]。結腸直腸癌的FOLFOX4方案（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶），奧沙利鉑不可與堿性藥物（氟尿嘧啶）同時使用，以免導致本藥降解；而鼻咽癌的FP方案，順鉑可以使細胞內合成蛋氨酸增加，相應增加還原型甲酰四氫葉酸和三聯復合物，加強氟尿嘧啶的作用，因此這2種方案都應是先用鉑類后用氟尿嘧啶。調查中有1例順鉑先于多西他賽使用，1例氟尿嘧啶先于順鉑使用，均屬給藥次序安排不合理。

3.4.2 刺激性原則：使用非順序依賴性化療藥物時，應先用對組織刺激性較強的藥物，后用刺激性小的藥物。由于治療開始時靜脈尚未損傷，結構穩定，藥物對靜脈引起的不良反應較小。因此長春瑞濱和順鉑合用時，宜先用長春瑞濱，國外學者也有報道先用長春瑞濱可增加細胞內鉑類的積聚，增加細胞毒作用，從而產生協同抗腫瘤作用。

3.4.3 細胞動力學原則：肺癌等生長較慢的實體腫瘤處于增殖期的細胞較少，G0期細胞較多。多數化療藥物對G0期細胞的敏感性較差。故建議周期非特異性藥物（CCNSA）先用，周期特異性藥物（CCSA）后用。國外的研究者比較了依托泊苷和順鉑不同給藥次序對小細胞肺癌的治療效果，發現EP方案如果為靜脈沖擊性給藥，化療藥物的給藥次序應為先順鉑后依托泊苷為佳。而此次調查中，醫師根據以往的經驗一般先用依托泊苷后用順鉑，使用依托泊苷的方案中（EP方案16例、CE方案3例）共有17例依托泊苷先于鉑類使用，屬給藥次序安排不合理。

3.5 化療輔助用藥的給藥時機

人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）不宜在化療前后24h內使用，更不應與化療藥物同時應用。若與化療藥物同時應用，由于迅速分化的造血祖細胞對化療藥物敏感，從而影響G-CSF的效果。調查中有1例患者在化療前24h內使用G-CSF，屬給藥時機不合理。

4 結語

我院正在使用的藥品有2000～3000種，醫師要熟悉所有藥品的功能、主治、用法、用量顯然有困難。為此，我院把四川美康醫藥軟件研究開發有限公司的合理用藥監測系統（PASS）和醫師工作站系統進行集成，一方面提供了藥物信息查詢的功能；另外可以在醫師下醫囑、處方前進行實時監測，在醫囑未提交前提示監測信息，指導醫師對不合理用藥醫囑進行及時修改，特別是減少了不合理溶媒選擇和多藥配伍的可能性。但是由于編程技術的限制，部分的不合理醫囑不能被識別，比如依托泊苷的稀釋后濃度不能超過0.25mg·mL－1，或是醫囑正確“奧沙利鉑+5%葡萄糖注射液”，但監測系統識別為“奧沙利鉑+0.9%氯化鈉注射液，配伍禁忌”。因此部分醫師就忽視監測系統的警示作用，為此我們也及時記錄監測系統中出現的問題反饋給信息科，以便于數據的及時調整和維護。

由于部分醫師和護士（師）對臨床藥學服務不夠了解，對藥師的能力有所懷疑[8]，因此藥師應利用自己的專業技術特長，如熟悉化療藥物的理化性質、溶媒、濃度選擇、給藥方式、相互作用等藥劑學、藥理學方面的知識，將其融入藥學監護中，嚴格把關，而有關化療次序的安排可以在一定程度上對醫師進行建議。對于某些有特殊要求的藥物（如靜脈使用的依托泊苷注射液不穩定，稀釋后須立即使用）必要時應向醫護人員進行事先提醒。我院目前使用電子病歷已有1年余，病區醫師自行直接錄入醫囑，醫囑提交后就直接傳輸給護士站，故建議對靜脈滴注速度有明確要求的藥物，如長春瑞濱、吉西他濱，在醫囑的備注說明項中應注明滴注時間，這樣可以直接傳輸給護士，以便其在輸液卡上標明。

護士每天承擔大量的護理操作，部分護士缺乏較好的藥理理論知識，對于化療藥物的次序了解較少，一般按照醫囑的下達先后執行。因此筆者專門制作了有關化療溶媒、濃度、滴注速度、先后次序等專門的化療藥物使用提示，粘貼在輸液準備間，并在平時積極與護士溝通，幫助其分析解決有關藥品使用時的問題（比如奧硝唑注射液滴注時變色的問題）。從臨床的反饋看，醫護人員對臨床藥師有根據的合理用藥干預表示歡迎，并認同與藥師在藥物治療方面密切協作的重要性。

作為臨床藥師，應不斷提高自己的專業水平，應與醫師作積極的溝通，將臨床上經常出現的問題，作為醫療質量合理用藥檢查中的一個考核點，將總結的內容公示在醫院內網上，便于醫務人員及時查閱。由于我院進行化療的科室不僅僅是腫瘤科，其他臨床科室如呼吸科進行肺癌的化療、普外科進行乳腺癌的化療，故各科室在進行臨床路徑的編制時，應將以上的關注點也融入臨床路徑的內容中，對以后標準的制定及實施都會建立一個良好的基礎。

目前，化療是腫瘤治療的重要手段，而化療藥物又是一種特殊的藥物，其使用的先后次序、溶媒的劑量、滴注的時間、化療輔助用藥的給藥時機等均會影響化療的效果。臨床藥師對化療患者進行藥學監護，發現和干預化療藥物的不合理使用，對于減少不良反應、提高療效具有重要的意義。

[1] 胡晉紅.國內臨床藥學發展現狀的認識與再認識[J].中國藥房，2004，15（9）：516.

[2] Sean C Sweetman.馬丁代爾藥物大典[M].第1版.北京：化學工業出版社.2009：568.

[3] 李 軍，魏慶旺，張 鑒.注射用奧美拉唑鈉溶液的穩定性考察[J].中國醫院藥學雜志，2005，25（8）：775.

[4] 國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知（化學藥和生物制品卷）[M].2005年版.北京：人民衛生出版社.2005：658.

[5] 胡夕春，蔡 揚，楊新苗，等.腫瘤化療用藥方法的研究進展[J].世界臨床藥物，2005，26（11）：646

[6] 何海濤主編.CDR用藥手冊[M].第1版.香港：中國國際出版社，2008：626.

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[8] 劉 曄，賴陳雄.臨床藥師在現代藥學服務中的作用調研[J].中國藥房，2008，19（19）：1513.

Pharmaceutical Care for the Patients Receiving Chemotherapy

YAO Li，JIA Yun，ZHAO Sheng-jun
（Dept.of Pharmacy，Traditional Chinese Medical Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，China）
FU Han
（Dept.of Pharmacy，No.474Hospital of PLA，Urumqi 830011，China）

OBJECTIVE：To discuss the cut-in point of clinical pharmacists carrying out pharmaceutical care for the patients receiving chemotherapy.METHODS：The chemotherapy regimen and implementation status of 100patients，who were discharged from our hospital from July to August in 2010，were investigated.Chemotherapy regimen included chemotherapy drugs and adjuvant solvent，concentration of chemotherapy drugs，delivery rate，sequence of administration，administration time of adjuvant chemotherapy drugs.RESULTS：The main problems were as follows：selection of irrational solvent（6cases），inappropriate delivery rate（13cases），irrational sequence of administration（19cases），irrational administration time（1cases）.CONCLUSION：Clinical pharmacists of oncology department should merge pharmacology and pharmacy into pharmaceutical care，take the regimen and implementation status of patients receiving chemotherapy as cut-in point to carry out pharmaceutical care.They also should conduct medication education among nurses，establish good communications among doctors，nurses and pharmacists to maintain safe medication for patients.

Chemotherapy；Pharmaceutical care；Oncology department

R979.1；R969.3

C

1001-0408（2011）18-1721-03

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：0991-5887716。E-mail：yaoayo8288@yahoo.com.cn

＃通訊作者：副主任藥師。研究方向：醫院藥學、臨床藥學。電話：0991-5887716。E-mail：zyyzsj@126.com

2010-09-30

2010-12-26）